" גבר יהודי אשכנזי מוותר על תרופה: ההתפתחות של השיח על פערים בבריאות בישראל " מחקר לשם מילוי חלקי של הדרישות לקבלת תואר "דוקטור לפילוסופיה" מאת

Transcription

1 " גבר יהודי אשכנזי מוותר על תרופה: ההתפתחות של השיח על פערים בבריאות בישראל " מחקר לשם מילוי חלקי של הדרישות לקבלת תואר "דוקטור לפילוסופיה" מאת שלומית אבני הוגש לסינאט אוניברסיטת בן גוריון בנגב י' באלול, תשע"ז באר שבע 1

2 " גבר יהודי אשכנזי מוותר על תרופה: ההתפתחות של השיח על פערים בבריאות בישראל " מחקר לשם מילוי חלקי של הדרישות לקבלת תואר "דוקטור לפילוסופיה" מאת שלומית אבני הוגש לסינאט אוניברסיטת בן גוריון בנגב אישור המנחה אישור המנחה אישור דיקן בית הספר ללימודי מחקר מתקדמים ע"ש קרייטמן כ"ג בניסן, תשע"ז באר שבע 2

3 העבודה נעשתה בהדרכת: פרופ' דני פילק מהמחלקה לפוליטיקה וממשל בפקולטה למדעי הרוח והחברה אוניברסיטת בן-גוריון בנגב פרופ' נדב דוידוביץ מהמחלקה לניהול מערכות בריאות בפקולטה למדעי הבריאות אוניברסיטת בן-גוריון בנגב 3

4 הצהרת תלמיד המחקר עם הגשת עבודת הדוקטורט אני החתום מטה מצהיר/ה בזאת: )אנא סמן(: _X_ חיברתי את חיבורי בעצמי, להוציא עזרת ההדרכה שקיבלתי מאת מנחה/ים. _X_ החומר המדעי הנכלל בעבודה זו הינו פרי מחקרי מחקר. מתקופת היותי תלמיד/ת בעבודה נכלל חומר מחקרי שהוא פרי שיתוף עם אחרים, למעט עזרה טכנית הנהוגה בעבודה ניסיונית. לפי כך מצורפת בזאת הצהרה על תרומתי ותרומת שותפי למחקר, שאושרה על ידם ומוגשת בהסכמתם. תאריך _ שם התלמיד/ה שלומית אבני_ חתימה 4

5 ברצוני להודות לפרופסור דני פילק ולפרופסור נדב דוידוביץ על הנחייתם. לאורך ארבע שנות העבודה על המחקר זכיתי מכם לליווי נדיב מבחינה מקצועית ואישית. התרומה הייחודית של כל אחד מכם להנחייה שלי ביחס לטוויה העדינה והמורכבת של ממצאי העבודה והביטחון שנטעתם בי לאורך כתיבת העבודה היו עבורי נכס משמעותי. בנימה אישית חשוב לי להודות לכם לא רק על עושר היריעה המדעית שפרשתם בפניי אלא גם על רוחב הלב, האנושיות והתמיכה. תודה לבעלי רפאל וקנין על ההבנה ביחס לכל השעות בהן לא נכחתי, איחרתי או בהיתי מול המחשב במקום בך ובילדים. תודה על שהיית שותף בהפיכת הניהול הבו-זמני של קריירה, לימודים ובית, לאפשרי יותר. תודה אחרונה להורים שלי- חנה ואורי- ולכתיבה והיוו לי ועודם, מודל להשראה. שנטעו בי את יצר הסקרנות ואת האהבה לקריאה עבודה זו התאפשרה בזכות תמיכתם הנדיבה של הקרן הלאומית למדע )ISF( ]מלגה מספר 566/12[ והמכון הלאומי לחקר מדיניות בריאות ושירותי הבריאות ]מחקר מספר ר/ 2012/180 [. 5

6 עבודה זו מוקדשת לרחל פרץ ז"ל, תושבת באר-שבע. רחל נפטרה בטרם עת, בשנת רחל היתה לוחמת צדק ופעילה חברתית שעסקה בתנאים הבלתי אפשריים שמייצר אי-שוויון. היא לקחה חלק במאבקים רבים לטובת נגישות למזון בכמות מספקת, לטובת דיור נאות, לטובת הכללת טיפולי שיניים בסל שירותי הבריאות, לטובת קידום השוויון במצב הבריאות בין קבוצות חברתיות שונות בישראל ולטובת זכויות נשים. רחל לימדה אותי כמה וכמה שיעורים לחיים- על עוצמה, ענווה ואהבה אמיתית, לכל אדם באשר הוא אדם. 6

7 תוכן עניינים תקציר פרק 1: מבוא א. ב. ג. הקדמה תחומי ידע ומושגי מפתח מרכזיים ב. 1 אי-שוויון בבריאות ב. 2 מבני שיח אודות אי-שוויון בבריאות ב. 3 הפרופסיה הרפואית מטרת ושאלות המחקר ג. 1 על הבעיה הנחקרת ג. 2 מטרת ושאלות המחקר ג. 3 השערות העבודה פרק 2: שיטות המחקר א. ב. ג. ד. ה. ו. ז. פרק 3: ממצאים מאפייני המחקר והשדה מסדי הנתונים ראיונות העומק איסוף וסינון פריטים רלוונטית לניתוח ניתוח הממצאים פרוש הממצאים מיקומה של החוקרת בשדה המחקר א. "ובארץ לא דנים על זה בכלל": הבשלה מאוחרת, סוכנים ואופנות בשיח על אי-שוויון בבריאות בישראל א. 1 מבוא א. 2 התפתחות השיח על אי-שוויון בבריאות בישראל בקרב שחקנים במערכת הבריאות ב. בין הרפואי לחברתי: מבני שיח מרכזיים בישראל אודות אי-שוויון בבריאות ב. 1 מבני שיח מרכזיים בישראל אודות אי-שוויון בבריאות ב. 2 הדינאמיקה השיחית: יחסי השלמה ויחסי תחרות ב. 3 השיח האקו-חברתי הרפואי, השיח המדיקלי-תרבותני החברתי והעדרה של הקהילה בשיח על אי-שוויון בבריאות בישראל ג. פריפריה-מרכז, עני-עשיר, וציבורי-פרטי: הממדים המרכזיים בשיח אודות אי- שוויון בבריאות בישראל ג. 1 אי-שוויון על רקע אזור המגורים: בין פריפריה גיאוגרפית לפריפריה חברתית ג. 2 אי-שוויון על רקע נגישות כלכלית לשירותי בריאות: בין חסך אישי של הפרט למבנים כלכליים ג. 3 אי-שוויון בזמינות ובחופש הבחירה על רקע אספקה פרטית של שירותי בריאות ג. 4 דגשים שוליים בשיח על אי-שוויון בבריאות בישראל: מעמד וסטאטוס, אתנו-לאומיות והפוליטיקה של הבריאות 7

8 ד. הרופא, הרפואה, המנהיג, החברה: השיח על הפתרונות להתמודדות עם אי-שוויון בבריאות בישראל ד. 1 "להתמקד במה שניתן": שינוי הרופא והרפואה כאמצעי לצמצום אי-שוויון בבריאות ד. 2 "דרוש מנהיג", "דרושה סולידריות": הממשלה והחברה כאמצעי לקידום השוויון פרק 4. דיון וסיכום א. הקדמה ב. עיקרי הממצאים ביחס להשערות המחקר ב. 1 הופעתו החל משנות האלפיים, של שיח קונצנזואלי המכיר באי- שוויון בבריאות כבעיה חברתית ב. 2 דומיננטיות מתגברת, מרכזיות יחסית ב. 3 שיחים מגוונים בהמשגת הסיבות לאי-שוויון וביו-רפואיים ותרבותניים בפתרונות לאי-שוויון ג. תרומתו התיאורטית של המחקר ג. 1 שיחים אודות אי-שוויון בבריאות: התרומה הייחודית של ניתוח השיח בישראל ג. 2 התרומה לספרות אודות ניתוח שיח ג. 3 התרומה לידע אודות הממשק רפואה- חברה ד. מגבלות המחקר רשימת מקורות תקציר באנגלית 8

9 תקציר רקע עבודה זו ניתחה את הופעתו, התפתחותו ומאפייניו של השיח על אי-שוויון בבריאות בישראל בקרב שחקנים שונים במערכת הבריאות, בין השנים המחקר בחן את זמן הופעת השיח על אי-שוויון בבריאות, בטקסטים ובדיבור שבעל-פה, את מידת הדומיננטיות של השיח על אי-שוויון בבריאות ואת המאפיינים של השיח אודות פערי בריאות. בהתייחס למאפייני השיח בחנה העבודה כיצד שחקנים שונים בישראל מאמצים ומייצרים שיחים שונים על פערים בבריאות תוך הדגשת ההמשגות השונות שהם מעניקים לגורמים לאי-שוויון בבריאות, למאפייניו ולפתרונות לפערים בבריאות. בישראל מתקיימים פערים בבריאות בין קבוצות חברתיות שונות הנבדלות בניהן, בין היתר, על רקע לאום, מעמד חברתי-כלכלי, מוצא, השכלה, הכנסה, מקום מגורים ועוד. כך למשל, הפער בתוחלת החיים בין יהודים וערבים עומד על כארבע שנים, תמותת התינוקות בקרב ערבים תושבי הדרום גבוהה פי 3.8 מאשר תושבי הדרום היהודים ופי 9.2 בקרב נשים בעלות אחת עד ארבע שנות לימוד לעומת נשים עם שש-עשרה שנות לימוד ומעלה. חולים עניים הפטורים מהשתתפות עצמית על שירותי בריאות בעלי שכיחות סוכרת הגבוהה פי ארבע וחצי בהשוואה ליתר המבוטחים. בשלושת העשורים האחרונים הפכה התופעה של אי-שוויון בבריאות לבעיה חברתית הנידונה ונחקרת על ידי חוקרים מהאקדמיה, ארגונים לא ממשלתיים לאומיים ובין-לאומיים, ארגוני חברה אזרחית וממשלות. פערים בבריאות הפכו נושא מרכזי בקרב מדינות מפותחות באירופה וצפון אמריקה במחקר המדעי ובמדידת "איכות ברפואה", בכנסים, במדיניות ובביצוע תוכניות התערבות. חוקרים שונים פיתחו במהלך עשרות השנים האחרונות, מודלים קונספטואליים שונים המסבירים את הגורמים השונים המייצרים פערי בריאות. מודלים שונים מדגישים היבטים שונים, מהם היבטים ביולוגיים וגנטיים, גורמים הקשורים בסגנון חיים, גורמים פסיכו- סוציאליים וקהילתיים, תנאי חיים ועבודה וגורמים מקרו-מבניים סוציו-כלכליים ופוליטיים. בשנים האחרונות התקבעה קונספציה דומיננטית הרואה בגורמים החברתיים המייצרים אי- שוויון בבריאות לצד אופן החלוקה של כסף, משאבים וכח, כיצרנים המרכזיים של הפערים בבריאות. בדומה לבעיות חברתיות נוספות, גם אי-שוויון בבריאות מיוצר על ידי, ובו-זמנית משקף את יחסי הכח בזירות שונות ובין שחקנים שונים. ישנן מספר דרכים להמשיג ולהבין את הגורמים המייצרים פערים בבריאות ואת הנתיבים המסבירים את הקשר בין פערים חברתיים-כלכליים למצב הבריאות. למרות שפע יחסי של מחקר ומידע אודות הממדים האמפיריים של התופעה, אין אחידות דעים לגבי הסיבות לה ודרכי ההתמודדות עמה. מבני השיח השונים המתארים את הקשר שבין פערים חברתיים-כלכליים לבין פערים בבריאות מתחרים האחד עם השני על הגדרת הבעיה, מאפייניה, גבולותיה ועל פתרונות המדיניות המוצעים בהתייחס לה. ל"תחרות" אופי דינמי 9

10 ודיאלקטי, שונה בנקודות זמן שונות, כך שמבני שיח דומיננטיים בנקודות זמן שונות. לשינויים אלו משמעות בעיצוב ויישום של מדיניות בריאות שכן לאפיונים השונים את הפערים בבריאות השלכות שונות לסדרי העדיפות ואופני הפעולה לצמצום פערים. מחקר אודות ההתפתחות והמאפיינים של מבני שיח שונים הממשיגים את תופעת אי השוויון בבריאות, המבקשים להסביר את הסיבות לקיומו של אי שוויון בבריאות והמנחים את צעדי המדיניות השונים שמוצעים כפתרון, דל מאוד בספרות המדעית בעולם )ראו למשל Carlisle,.)2001; Raphael, 2000 מתודולוגיה העבודה מבוססת על מחקר איכותני. שאלות המחקר בבסיסה של עבודה זו נגעו בארבעה ממדים מרכזיים- זמן הופעת השיח על אי-שוויון בבריאות; מידת הדומיננטיות של השיח על אי-שוויון בבריאות; המאפיינים של השיח אודות פערי בריאות; והשינויים בשיח לאורך השנים שנבחנו ובין השחקנים. במסגרת המחקר נערך ניתוח שיטתי של הפעילות הדיסקורסיבית על אי-שוויון בבריאות בישראל, בין השנים 1977 ל- 2010, כפי שהיא באה לידי ביטוי בטקסטים כתובים ובראיונות. הטקסטים הכתובים נאספו ממסדי מידע שונים ויצגו קשת רחבה של פעילות דיסקורסיבית, החל מדוחות רשמיים של ארגונים בנושא, דרך הודעות לעיתונות, מחקרים, ספרות מדעית, ניירות עמדה וכתבות עיתונאיות. נוסף לכך נערכו שלושים ושישה ראיונות עומק חצי-מובנים עם שחקנים שונים ששימשו בתפקידים בכירים בהווה או בעבר בתוך מערכת הבריאות ואשר נבחרו מתוך דגימה מכוונת. שתי מראיינות התחלקו בביצוע הראיונות, מה שאפשר פרספקטיבה נוספת על מדריך הראיון וסייע בתיקופו ועדכונו תוך כדי המחקר. שדה המחקר ששימש בסיס לאיסוף וניתוח הטקסטים הכתובים ולביצוע ראיונות העומק- מערכת הבריאות בישראל- כלל שש זירות מרכזיות וסך כל ארבעה-עשר שחקנים: משרד הבריאות, הכנסת, שירותי בריאות כללית, מכבי שירותי בריאות, ההסתדרות הרפואית בישראל, המכון הלאומי לחקר מדיניות הבריאות ושירותי הבריאות, מרכז טאוב לחקר המדיניות החברתית בישראל, רופאים לזכויות אדם, האגודה לזכויות האזרח, האגודה לזכויות החולה, מרכז אדוה, טנא בריאות לקידום הבריאות של יוצאי אתיופיה, אגודת הגליל- האגודה הערבית הארצית למחקר ושירותי בריאות והעיתונות הכתובה. בשלב הראשון נערכה קריאה הוליסטית של הטקסטים הכתובים ואלו שבעל-פה )ראיונות העומק(, שנאספו בכל אחת מהזירות והשחקנים. בשלב השני, נותחו הטקסטים בהתבסס על מספר יחידות משמעות, בהתאמה לשאלות המחקר. אלה כללו: את זמן הופעתו של השיח על פערים בבריאות; את מרכזיות השיח על פערים בבריאות ביחס לתכנים אחרים; את מאפייני השיח על פערים )דגש על פערים בבריאות בהשוואה לשירותי בריאות; בהתייחס לאיזה אוכלוסיות; בהתייחס לאיזה משתני רקע(; איזה הסברים ניתנים לפערים בבריאות )למשל, מאפיינים ברמת האינדיבידואל לעומת הסברים ברמת הקהילה לעומת הסברים מבניים- 10

11 פוליטיים ברמת המדיניות; הסברים ביו-רפואיים לעומת התנהגותיים, לעומת פסיכו-סוציאליים, לעומת מטריאליים לעומת אקו-סוציאליים(; איזה פתרונות מוצעים כדי להתמודד עם הנושא )למשל, פתרונות בתוך מערכת הבריאות בהשוואה לפתרונות מחוץ למערכת הבריאות; פתרונות מבניים לעומת פתרונות ברמת מטפל-מטופל או מרפאה- מטופל(. בשלב השני הורכבו, על בסיס יחידות המשמעות לעיל, מספר תמות מרכזיות ונבנתה ההמשגה התיאורטית של הממצאים. בשלב האחרון נערכה קריאה חוזרת בחומרי הגלם כדי לתקף את הניתוח ועל מנת לאפיין נקודות דמיון, לצד נקודות שוני בשיחים בהשוואה בין שחקנים ולאורך זמן. ניתוח שיח ביקורתי Analysis( )Critical Discourse שימש ככלי לתיאור, הבנה וניתוח של השיחים על פערים בבריאות. כלי זה מתמקד ביחסי שליטה של קבוצות אליטה ומוסדות והאופן בו הם מגולמים, מקבלים תוקף ומיוצרים על ידי טקסטים ודיבור. נעשה שימוש במגוון גישות אשר באמצעותן נותחו הטקסטים- ניתוח לשוני וסמנטי של הטקסט לצד ניתוח לאורן של תיאוריות חברתיות והשאלות התיאורטיות העולות מהשיח, דהיינו- השפעותיו הקונסטרוקטיביות- חברתיות של השיח. הדגש בפירוש הממצאים ניתן לתפקיד החברתי שיש לשיח בהבניה של הנחות היסוד, האג'נדה, הפעולות, המדיניות והאידיאולוגיה הדומיננטית של השחקנים המרכזיים בישראל בתחום הבריאות, בהתייחס לפערים בבריאות. פירוש הטקסט היה לעיתים אינטואיטיבי ופשוט אך לעיתים היה כרוך בעבודה רפלקסיבית מורכבת עם מודעות גבוהה לנאמר, לכוונה מאחורי הנאמר ולמניעים מאחורי הנאמר או הנכתב. כדי להקל על מורכבות זו, נעשה שימוש בספרות הקיימת על השחקנים השונים, בתיאוריות חברתיות שונות, בהתאם לרלוונטיות שלהן- בדבר שיח, מומחיות, פרופסיה, וכדומה- ובמחקרים חברתיים והיסטוריים בדבר מגמות ותהליכים בחברה הישראלית בכלל וביחס להתפתחות הרפואה ומערכת הבריאות בישראל בפרט. פירוש של התמות המרכזיות נעשה על ידי החוקרת הראשית ושני מנחי המחקר על מנת לאפשר טריאנגולציה בפרוש הממצאים. ממצאים מחקר זה מצא התפתחות של נוכחות שיחית אודות אי שוויון בבריאות הבאה לידי ביטוי ב"מעבר" בין נוכחות דלילה של טקסטים אודות פערים בבריאות בשנים מוקדמות, לנוכחות דומיננטית של טקסטים מרובים בקרב מרבית השחקנים במערכת הבריאות, החל משנות האלפיים. בניגוד לטקסטים בשנים מוקדמות המופיעים באופן אקראי, לא שיטתי ולא דומיננטי, החל משנות האלפיים ניתן למצוא טקסטים כתובים ושבעל-פה המתייחסים באופן ישיר לנושא של אי-שוויון כנושא בפני עצמו הראוי להתייחסות וטיפול. אלו כוללים מספר רב של טקסטים המסמנים את אי-השוויון כתופעה חברתית "שלמה" הראויה לתיאור, אבחון ופתרון. ה"מעבר" מנוכחות מזדמנת של טקסטים אודות פערי בריאות לנוכחות מסיבית החל משנות האלפיים, מרמזת על מידת ה"פופולאריות" של הנושא ומידת הקונצנזואליות סביב ההכרה בתופעה של אי-שוויון כבעיה הראויה להתייחסות מחקר, אבחון ופתרון. השיח אודות אי- שוויון בבריאות הופך בישראל, החל משנת 2003, מנחלתם של שחקנים בודדים העוסקים בנושא, 11

12 וחלקם באופן מבודד יותר מאשר רחב, לנחלת הכלל במערכת הבריאות. ניתן לפרש נוכחות גוברת זו של טקסטים בנושא, כדומיננטיות מתגברת של אי-שוויון בבריאות בשיח הציבורי בכלל ובשיח על בריאות בפרט. לתפיסת השחקנים במערכת, אי-שוויון בבריאות מהווה בשנים האחרונות, נושא דומיננטי בשדה הרחב יותר של בריאות. מרבית השחקנים ה"ממסדיים" רואים בנושא חלק מסדר היום הארגוני של הארגון לו הם שייכים וכן של המערכת בכללותה. השחקנים מהחברה האזרחית מסתייגים ומציינים כי הנושא אמנם דומיננטי יותר ביחס לשנים קודמות אך שולי יחסית בשיח על בריאות וכן בשיח הרחב יותר אודות בעיות חברתיות בישראל. הנוכחות של טקסטים כתובים בנושא, החל משנות האלפיים, תומכת בתופעה שמתארים השחקנים מהחברה האזרחית- של נוכחות הולכת וגוברת של שיח אודות אי-שוויון אך של מרכזיות מוגבלת במסגרת השיח הרחב על בריאות. אותרו ארבעה מבני שיח מרכזיים אודות אי-שוויון בבריאות בישראל: השיח הביו- רפואי; השיח ה"תרבותני" )התנהגותי(; השיח המטריאלי; והשיח האקו-חברתי. ארבעת מבני שיח אלו זוהו גם בספרות מדעית שעסקה בפעילויות דיסקורסיביות על אי-שוויון בעולם. מבנה שיח חמישי שתועד בספרות המדעית בעולם אך שלא נמצאה לו נוכחות דומיננטית בישראל הנו השיח הפסיכו-סוציאלי. השיח הביו-רפואי מדגיש את ההיבטים הגנטיים, הביולוגים והרפואיים של ההבדלים בבריאות, חולי ושירותי בריאות. טקסטים ששיח זה מאפיין אותם מתארים הבדלים בבריאות או בשירותי בריאות, ללא התייחסות לגורמים החברתיים המייצרים פערים כמו גם להשלכות החברתיות הנובעות מקיומם. שיח זה שם דגש על בריאותם של פרטים תוך התעלמות מההבדלים השיטתיים בין קבוצות חברתיות. השיח הביו-רפואי דומיננטי בישראל בהמשגת הפתרונות לאי- שוויון, בקרב כל השחקנים. שיחים ביו-רפואיים אודות פתרונות לאי-שוויון בבריאות מתמקדים בעולם הטיפולי הרפואי למשל בצורך בהוספת כח אדם בפריפריה, קיצור זמני המתנה לתורים, שיפור איכות השירותים, הוספת מכשור, תגבור תוכניות התערבות בתחום התחלואה הכרונית לקבוצות אוכלוסיה מוגדרות ועוד. השיח התרבותני )התנהגותי( מיוצג במאמרים המדגישים התנהגות אישית וסגנון חיים, כהתנהגויות מסכנות בריאות )עישון, השמנה, שימוש בחומרים פסיכואקטייבים וכדומה(, דפוסי צריכה וניצול של שירותי הבריאות, ידע ומודעות והרגלים ומסורות תרבותיות, כיצרנים של פערים בתוצאות ומצב הבריאות. גם שיח זה, מתעלם מההיבטים החברתיים המייצרים והנובעים מהפערים בבריאות והתורמים ליצירת התנהגויות בריאות מסוימות. לרוב, פתרונות המאפיינים שיח זה, עיקרם שינוי דפוסי ההתנהגות של המטופל או התאמת התנהגות המטפל לצרכי המטופל, פיתוח ה"כשירות התרבותית" של ארגוני בריאות והצוותים בהם, קידום תוכניות התערבות ממוקדות שינוי התנהגות בקרב קבוצות מוגדרות וכדומה. בדומה לשיחים הרפואיים, הנוכחות הגבוהה של השיח התרבותני בישראל מצויה בעיקר בחלקים בטקסטים העוסקים בהמשגה של הפתרונות לאי-שוויון בבריאות בישראל. 12

13 השיח המטריאלי מיוצג בטקסטים המדגישים מבנים פוליטיים, חברתיים וכלכליים המעצבים את התנאים המטריאליים המייצרים פערים בבריאות. שיח זה מתייחס בין היתר, להוצאה הלאומית על בריאות ולמרכיביה, להשתתפויות עצמית וכדומה, על בריאות ואי-שוויון בבריאות. שיח זה מכיר במציאות מורכבת המשפיעה על בריאות והבדלים בבריאות, אף כי הוא שם דגש על ממד אחד-הגורמים המבניים המייצרים אפשרויות כלכליות לבריאות ובעיקר על הנגישות לטובין ומשאבים חומריים בתחום הבריאות. שיח זה נוכח בישראל בעיקר בפעילות דיסקורסיבית שבעל-פה וניכר גם בשיחים אודות הנסיבות להיווצרות אי-שוויון בבריאות וגם בהתייחס לפתרונות לו. השיח האקו-חברתי מציע תפיסה רחבה של הגורמים והפתרונות הפוליטיים, חברתיים, כלכליים, המצטלבים, הרב-מגזריים והסיסטמתיים של פערים בבריאות. הדגשים המאפיינים את השיח הם הראייה הרב-ממדית - ביולוגית, חברתית וסביבתית - והדיאלקטית של אי-השוויון בבריאות. הפתרונות המאפיינים שיח זה מתרכזים בפעילות בתוך מערכת הבריאות לצד פעילות של מערכות חברתיות מקבילות ומתמקדים לא רק בנותני השירות במערכת אלא בהכרה ובעשייה מקרו-חברתית, לאומית, ממשלתית ובין-משרדית. בדומה לשיח המטריאלי, גם השיח האקו- חברתי נוכח בעיקר בפעילות דיסקורסיבית שבעל-פה. הנוכחות השיחית האקו-חברתית ניכרת בעיקר בשיחים העוסקים בנסיבות המייצרות אי-שוויון בבריאות. מרבית הטקסטים על אי-שוויון בבריאות ורוב המרואיינים מכירים בגורמי רקע חברתיים )הכנסה, השכלה, מקום מגורים וכדומה( כ"גורמי סיכון" לפערים בבריאות ומתייחסים באופן כלשהו לתנאים הרחבים המשפיעים על בריאות. בין היתר, ניתן למצוא התייחסות לקשרים שבין השכלה, מצב חברתי-כלכלי ומקום מגורים לפערים בבריאות. טקסטים כתובים ושבעל פה העוסקים בפתרונות אקו-חברתיים דוגמת הצורך במחויבות פוליטית, לאומית, ממשלתית לצמצום אי-שוויון, שיתופי פעולה בין משרדי ממשלה למשרד הבריאות וכדומה, שוליים בפעילת הדיסקורסיבית על אי-שוויון בישראל. שיחים אקו-חברתיים אודות הפתרונות לאי-שוויון נוכחים בעיקר בקרב מרואיינים מהמגזר השלישי אך גם הם לא דומיננטיים באופן מיוחד שכן השיחים הביו-רפואי והמטריאלי בעלי נוכחות גבוהה יותר, בקרב כל השחקנים, בהתייחסותם לפתרונות בהתמודדות עם אי-שוויון. השיחים האקו-חברתיים בטקסטים המעטים שכן עוסקים בפתרונות לפערים בבריאות, תוך עידוד התערבויות מחוץ למערכת הבריאות- במערכות הרווחה, החינוך וכדומה- "נבלעים" במידת מה, בפתרונות ביו-רפואיים ותרבותניים. לצד אמירות אמורפיות בדבר פתרונות לגורמים החברתיים המייצרים פערים בבריאות, ניתן למצוא במרבית הטקסטים אמירות רבות יותר ומפורטות יותר בדבר פתרונות התחומים לשירותי בריאות ורפואה. בקרב שיחים אודות פתרונות לאי-שוויון של מרואיינים העובדים בארגוני בריאות- משרד הבריאות, האיגודים וקופות החולים- יש נוכחות בולטת יותר, ביחס למרואיינים אחרים, גם לשיח התרבותני. בהתייחס לשיח האקו-חברתי יש לציין כי גם כשהוא מתייחס לגורמים החברתיים המרובים והדיאלקטים המשפיעים על אי-שוויון בבריאות, מדובר פעמים רבות בשיח אינדבידואליטסי. כך למשל, שכיח כי התייחסות להשכלה או הכנסה כגורמים משמעותיים ביצירת אי-שוויון לרוב מוגבלת לחסך האישי של הפרט- קרי חוסר היכולת שלו להתמצא במערכת הבריאות, לממש את זכויותיו או לרכוש שירותים. התפיסה הפרטנית והחד-ממדית של 13

14 תכונות חברתיות, מאפיינת יותר את השיח הביו-רפואי והתרבותני מאשר את השיח האקו-חברתי המכיר בגורמים מבניים המייצרים פערים- דוגמת עוני, אי-שוויון כלכלי ופערי הכנסה- ובדיאלקטיקה בין ממדים אישיים-קהילתיים ופוליטיים. ביחס לשיח הפסיכו-סוציאלי, שוליותו בפעילות הדיסקורסיבית בישראל מעניינת במיוחד נוכח תיעוד קיומו של שיח פסיכו-סוציאלי בעולם ונוכח המאפיינים החברתיים והקהילתיים הייחודיים בישראל. המשאבים הפסיכו-סוציאליים העומדים לרשות הפרט, חוזקן של רשתות חברתיות, מנגנוני הכלה והדרה בתוך חברות וקיומו של הון חברתי, נוכחים בשוליים של השוליים של השיח על אי-שוויון בישראל. העבודה מצאה נוכחות שיחית מורכבת אודות אי-שוויון המאופיינת ביחסים דינמיים ודיאלקטים של השיחים השונים האחד עם השני. ממצאי העבודה מצאו כי בדינאמיקה הבין- שיחית ניתן לזהות הזנה הדדית של השיחים האחד את השני וקיום של יחסי גומלין. לרוב נמצאו במסגרת פעילות דיסקורסיבית בודדת- מאמר מדעי, כתבה עיתונאית, נייר עמדה, ראיון וכדומה- מספר שיחים. כך למשל, מאמר בכתב עת מדעי המכיר בגורמים מטריאליים המשפיעים על אי- שוויון בבריאות )למשל הוצאה לאומית נמוכה על בריאות, הוצאה פרטית גבוהה, פערים בהכנסה, וכדומה(, הצביע על פתרונות התחומים לעולם הרפואה בלבד או השתמש במונחים שיש בהם כדי להצביע על תפיסה מבנית- פחות ויותר ביו-רפואית )למשל שימוש במונח "אי-שוויון ברפואה" להבדיל מאי-שוויון בבריאות(. כן ניתן היה לזהות התמזגות של שיחים, למשל בשיחים שבעל-פה בהם תיארו מרואיינים את הצורך בהשקעה בחינוך או באי-שוויון בהכנסות כאמצעי להשפיע על פערי בריאות, שיח שניתן לאפיינו כאקו-חברתי ומטריאלי, נמצא תיאור של השחקנים את ההשפעה של חינוך והכנסה על רמת הידע, המודעות או האוריינות של המטופל הבודד, שיח שניתן לאפיינו כתרבותני. העבודה תיארה את קיומם של סוגים שונים של יחסי גומלין בין שיחיים יחסי גומלין של השלמה, או לחילופין, יחסי גומלין של תחרות. במרבית המקרים בהם היתה נוכחות שיחית "ממוזגת" ניתן היה לזהות יחסים של השלמה. במקומות בהם ניתן היה "לזקק" שיח מסוים ולהצביע עליו כדומיננטי, ניתן היה להצביע על "תחרות" שכן הנוכחות הדומיננטית של שיח אחד הכתיבה הגדרה מסוימת ותיחומה של הבעיה, המאפיינים שלה, הגבולות שלה, ופתרונות המדיניות המוצעים ביחס לה. זאת בניגוד לשיחים משלימים או "מעורבבים" שהצביעו על שילוב או מורכבות של הגדרות. אף כי ניכרת שונות בדגשים שמייחסים שחקנים שונים לממדים של אי-שוויון, מספר ממדים מקבלים בולטות בשיח והופכים "לפנים" של אי-שוויון בבריאות בישראל. אי-שוויון בבריאות בישראל מתעצב כבעיה של פריפריה-מרכז, עני-עשיר, וציבורי-פרטי. דומיננטיות זו לצד השוליות של הממדים הנוספים של אי-שוויון מייצרים את הגבולות של מהי בעיית אי-השוויון בבריאות ואת עיצוב הפתרונות ביחס להם. ממד אחד המוצא ביטוי דומיננטי חוזר בפעילות הדיסקורסיבית הוא הדגש על אזור המגורים- הפריפריה הגיאוגרפית והחברתית. הפעילות הדיסקורסיבית על אי-שוויון בבריאות בישראל עמוסה התייחסות למקום מגורים כממד מרכזי של פערים בבריאות. לעיתים 14

15 ההתייחסות היא לפריפריה גיאוגרפית, ולעיתים ההתייחסות היא ל"פריפריה חברתית". פעמים השיח "מטייל" בין שני מושגים אלו ויש ב"טיול" כדי להעיד על התכונות האסטרטגיות המאפיינות את השימוש בשיח המתמקד בפריפריה גיאוגרפית לעומת השימוש במושג "פריפריה חברתית". שחקנים לא מעטים מתייחסים לכך שפריפריה גיאוגרפית משמשת בשיח כ"פרוקסי" לפריפריה חברתית. ממד שני המוצא ביטוי דומיננטי בשיח הוא זה המתייחס ליכולת הכלכלית של הפרט ברכישת שירותי בריאות. השיח בהקשר זה נע על רצף: מצד אחד, העיסוק בפערי בריאות על רקע מצבו הכלכלי של הפרט. לרוב, טקסטים אלו עוסקים בחוסר היכולת של המטופל לשלם על תרופות בשל עלותן ובשוליים בהשפעות נוספות של עוני על בריאות ועל שימוש בשירותי בריאות. מנגד, בקצה השני של הרצף, טקסטים העוסקים באי-שוויון בבריאות על רקע המבנים הכלכליים המאפיינים בישראל. טקסטים אלו עוסקים בעיקר, בהיבטים הקשורים בשחיקה במימון של שירותים חברתיים בכלל ובבריאות בפרט, ובהשפעתם על פערים בין בעלי אמצעים לחסרי אמצעים. דגש שלישי מושם על היבטים הקשורים בתמהיל פרטי-ציבורי של מערכת הבריאות- בעיקר בהתייחס להשלכות שיש לאספקה פרטית של שירותי בריאות על אי-שוויון בין בעלי אמצעים לבין חסרי אמצעים, בזמינות של שירותי בריאות ובזכות הבחירה בנותן שירות. מספר שחקניםמ במערכת עוסקים בממד זה ואף מסמנים בו כמוקד מרכזי לאי-שוויון בבריאות. נוכחותם של שיחים המדגישים את הממדים של פריפריה-מרכז, עני-עשיר, וציבורי-פרטי בהתייחס לאי-שוויון בבריאות היא גם תמונת הראי של הממדים השוליים או הנעדרים מהשיח. כך למשל נעדרים ממרבית השיחים הממדים המרובים של ריבוד חברתי והשפעותיו על אי-שוויון וכן ההתייחסות למבנים כלכליים ולכלכלה פוליטית והשפעתם על אי-שוויון בבריאות. קרי, נעדרת ההתייחסות למעמד של הפרט- מצבו הכלכלי היחסי בחברה, הסטטוס החברתי-כלכלי שלו- המרחיב את ההסתכלות מעבר ליכולת כלכלית ועוסק גם ביוקרה, כבוד ומשאבים שאינם חומריים ובעוצמה הפוליטית- קרי הנגישות למקורות כח והשפעה. כן נעדר כמעט כליל העיסוק בשיחים בממדי ותכולת העוני בישראל, באי-השוויון היחסי בהכנסות )מדד ג'יני(, הסטאטוס והעוצמה שיש לקבוצות חברתיות מסוימות בישראל בהשוואה לקבוצות מודרות אחרות, מדדים בעלי השפעה ניכרת על יצירת אי-שוויון בבריאות. דומיננטיות של הממד של אי-שוויון על רקע כלכלי אם כן, לרוב תחום לנגישות לשירותי בריאות של הפרט או לגודל התקצוב והרכב המימון של שירותי הבריאות. גם בהתייחס לממד האתנו-לאומי של שוויון בבריאות, יש התייחסות שולית בשיחים של השחקנים השונים. אמנם הממד האתנו-לאומי מקבל בולטות בשיח של המכון הלאומי לחקר מדיניות הבריאות ושירותי הבריאות אך גם שם ניתן לזהות בו התמקדות בשני היבטים מרכזיים האחד, הדומיננטי יותר- הבדלים בין יהודים לערבים בשימוש בשירותי בריאות )צריכת תרופות, דפוסי שימוש בשירותים וכדומה(, והשני, הדומיננטי פחות- בהבדלים תרבותיים והשפעתם על השימוש והצריכה של שירותים )חלוקה מגדרית בתוך המשפחה, הלימה תרבותית של שירותי בריאות, בושה והאשמה בהתמודדות עם מחלות וכדומה(. השיח חסר התייחסות 15

16 ליצרנים נוספים הקשורים בפער האתנו לאומי בבריאות: ההיסטוריה ההתיישבותית בישראל והיחסים בין יהודים לערבים עוד קודם למדינה ולאורך שנות קיומה, היבטים של שייכות וזהות, ושל הדרה ואפליה, לרוב נותרים מחוץ לשיח. לעומת זאת, רופאים לזכויות אדם והאגודה לזכויות האזרח מייצרים טקסטים אלטרנטיביים לאלו שנוכחים לרוב. טקסטים אלו שמים דגש על הממדים המבניים-פוליטיים-היסטוריים של אי-השוויון בין יהודים לערבים בישראל. נוסף לכך, השיחים של ארגונים אלה מציעים בחינה אחרת של האוכלוסיות הנכללות תחת העיסוק בשוויון וכוללים התייחסות לאסירים, פליטים ומבקשי מקלט ופלסטינים בשטחים הכבושים. טקסטים אלו העוסקים בממדים האתנו-לאומיים של אי-שוויון בבריאות שוליים, גם ביחס לכלל הטקסטים על אי-שוויון מקרב השחקנים הרבים הפועלים במערכת הבריאות, וגם בתוך הארגונים שכן עוסקים בכך. קרי, גם ביחס לטקסטים הרבים שמייצרים הארגונים החברתיים, הטקסטים העוסקים בממד האתנו-לאומי אינם דומיננטיים. נוסף לכך, נדיר למצוא שיחים הקושרים בין אי-שוויון בבריאות לנסיבות הגיאופוליטיות בישראל )גלי הגירה מסוגים שונים לישראל ובשנים האחרונות גלים של פליטות על רקע מלחמות ורעב(, ההיסטוריות )המבנה היהודי היישובי, הסכסוך הערבי-ישראלי, הדרת המזרחים(, הכלכליות-חברתיות )מבנה שוק העבודה, היקף ומאפייניה של מערכת הביטחון הסוציאלי, מערכת המיסוי(, הסביבתיות )חשיפה למפגעים, נגישות וחלוקה שווה של משאבים טבעיים מהם מים ומזון בריא(, והפוליטיות )שינויים פוליטיים, המדיניות הממשלתית והשינויים שחלו בה לאורך השנים(. כן נדיר למצוא טקסטים המתארים את האינטראקציה בין הגורמים המשפיעים על בריאות, למשל בהתייחס לקשר בין אתנו-לאומיות, מגדר ומעמד חברתי-כלכלי לפערי בריאות. דיון העבודה הדגימה את התכונות האסטרטגיות של השיחים על אי-שוויון בבריאות בישראל. תכונות אלו באות לידי ביטוי בהמשגת הפתרונות להתמודדות עם אי-שוויון, אשר כפי שתוארו, תחומות בעיקר למערכת הבריאות ולפתרונות רפואיים ותרבותיים. ביטוי נוסף לתכונות האסטרטגיות של השיח אודות פערים בבריאות מתייחס לאוכלוסיות הכלולות בשיח והממדים של אי-שוויון המקבלים בולטות ביחס לאלו הנותרים בשוליים או מחוץ לשיח. אלה, כפי שתואר, מותירות בחוץ אוכלוסיות שאינן כלולות בחוק ביטוח בריאות ממלכתי אך חיות בתחומי ישראל ובשטחים שבשליטתה, ובתוך גבולות החוק- מדירות לשוליים את הנושא המעמדי והאתנו-לאומי. ביטוי שלישי לאופיין האסטרטגי של השיחים על אי-שוויון בבריאות קשור בהתנהלות השיח בזירה רפואית. בניגוד לזירות חברתיות אחרות דוגמת חינוך או רווחה, בתחום הבריאות נשלטת הזירה על ידי מומחים השייכים לקבוצת ייחוס מקצועית-חברתית-כלכלית. מדובר בשדה עתיר כח ברבדים רבים שמתקיימים בו יחסי כח בין הפרופסיה הרפואית למטופלים שלה, בין רופאים לבעלי מקצועות בריאות נוספים, בין גברים פרופסיונאליים לנשים מאותה הפרופסיה או מפרופסיות מתחרות )אחיות(, בין מעמדות חברתיים-כלכליים )רופאים לעומת המטופלים שלהם, 16

17 רופאים בכירים העוסקים בפרקטיקה פרטית לעומת האחרים(, ובין יהודים )המהווים את החלק הארי של הרופאים( לערבים. קיומו של שיח בשדה פרופסיונאלי ועתיר כח מייצר שיח ייחודי אודות התופעה החברתית של אי-שוויון. ממצאי העבודה מדגימים מחד, כיצד השיח על אי שוויון בבריאות בישראל הנו משקף "מושלם" של מאבקי הכח הפרופסיונאליים, המעמדיים והאתנו-לאומיים בישראל. ניתן לזהות בשיח אודות אי-שוויון המשגות דומינטטיות שנבנות על ידי ומבנות בתורן את יחסי הכוחות המאפיינים בחברה ולצדן ניתן למצוא גם אזורים של התנגדות או של אתגור של יחסי הכח, הבאים לידי ביטוי בשיחים האלטרנטיביים המתחרים על המשגת הבעיה. העבודה תיעדה מספר מאפיינים שיחיים אודות אי-שוויון בבריאות המרמזים על כך. בין מאפיינים אלה ניתן למנות: שוליות של ממדים מרכזיים המייצרים אי-שוויון בישראל )למשל הממד האתנו-לאומי(; התמקדות בתכונות האינדיבידואליות של ההיבטים החברתיים של אי-שוויון )למשל הדגש על המצב הכלכלי של הפרט בניגוד לאי-שוויון בהכנסות או לעוני(; מאבק מעמדי על המשגת אי- השוויון )המוצא ביטוי גם אם מוחבא, בהתמקדות בתמהיל פרטי/ציבורי והשלכתו של אי-שוויון בזמינות ובבחירת רופא כממד מרכזי של אי-שוויון(; מדיקליזציה של הפתרונות אודות אי-שוויון בבריאות )הבאה לידי ביטוי בהתמקדות בפתרונות רפואיים לאי-שוויון בבריאות(; אמפריציזם ופרגמטיזם של הפתרונות אודות אי-שוויון )למשל, התמקדות במה שניתן למדידה או לשינוי בהתמודדות עם אי-השוויון(; שוליות של ההיבטים המקרו-חברתיים-מבניים המייצרים אי- שוויון )למשל, התמקדות במצב חברתי-כלכלי ולא ביצרנים של אי-שוויון מגדרי-אתני-מעמדי(; והתעלמות מההשפעות של היסטוריה, פוליטיקה, ואידיאולוגיה על התופעה החברתית של אי- שוויון בבריאות. מאידך, ניתן לפרש את מאפייני השיח על אי-שוויון בבריאות בישראל כאי בפני עצמו של התנגדות ליחסי הכח, בתוך השיח הרחב על השיח על בריאות. גם בהתייחס להנחה זו הרואה בשיח על אי-שוויון בבריאות כ"אי" המאתגר את יחסי הכוחות, ניתן לזהות "כיסים" של שמרנות המבקשים לשמר את הסטטוס קוו של מבני הכח הקיימים. ממצאי העבודה מצאו מספר מאפיינים שיחים המרמזים על כך. למשל: ניכר כי חלק מהפרופסיונאלים הסתייגו מגבולות האחריות וההשפעה שלהם על היצרנים החברתיים של אי-השוויון בבריאות, תופעה שאינה מתיישבת בהכרח עם הרצון בשליטה על צמתים חברתיים-כלכליים; הובאו עדויות לכך שהמדיקליזציה של הפתרונות לאי-שוויון אינה מנת חלקם של ארגונים או שחקנים פרופסיונאליים בלבד אלא גם של שחקנים נוספים דוגמת הארגונים החברתיים והמדיה; העבודה תיארה כיצד מספר "משוגעים לדבר" מייבאים את השיח על אי-שוויון לתוך הארגונים ובעקבותם השיח הארגוני מתחיל להשתנות. הנוכחות החזקה של 'סוכן' ולא רק של 'סוכנות' בייצור השיח על אי-שוויון בבריאות בקרב השחקנים במערכת הבריאות מרמזת דווקא על קואופטציה של הארגונים לשיח החיצוני על אי-שוויון שמתקיים בארגונים מקבילים או בארגונים מחוץ לישראל, בניגוד לרצון ופעולה אקטיבית ל"ניכוס" של העיסוק בממדים החברתיים של בריאות. סיכומו של דבר: האם השיח משקף ומאשרר את יחסי הכח החברתיים או שמא הוא עצמו קריאת התיגר עליהם? באופן כללי, ניתן לסכם ולומר כי מאפייני השיח אודות אי-שוויון בבריאות בישראל מורכבים. במקומות רבים הם מאשררים יחסי כוחות קיימים אך בפעמים הם 17

18 מאתגרים אותם. האשרור והאתגור מתרחש בו זמנית, באמצעות תנועות של מתיחת השיח ביחס לגבולות וממדי הבעיה של אי-שוויון בבריאות ו"כיווץ" שלו ושל הכלה מול הדרה של האוכלוסיות הכלולות בהגדרת הבעיה. המקרה של השיח אודות אי-שוויון בבריאות מחזק את הצורך בהסתכלות על היצרנים של השיח כרבי-פנים ולהכיר ביצרנים השיחיים כהטרוגניים, דינמיים, תלויי מקום וזמן, שחקן, אינטרסים ותפיסות עולם. מילות מפתח בריאות, שוויון, מדיקליזציה מדיניות בריאות, הגורמים החברתיים לבריאות, שיח, פרופסיונליזציה, Medicalization Health, equity, social determinants of health, discourse, professionalization, 18

19 פרק 1: מבוא הקדמה א. אף כי אי- שוויון בבריאות בין מדינות ובתוך מדינות מתואר ומתועד כבר משנות ה- 80 של המאה שעברה, בעשורים האחרונים התרחבה המודעות להיקף ומאפייני הבעיה. החל מראשית שנות השמונים של מאה זו, עם פרסומו בבריטניה של הדו"ח על שם "Black" על אי שוויון בבריאות באנגליה 1980) Security,,)Department of Health and Social הולכת וגוברת המודעות לאי שוויון בבריאות, לעומק התופעה, היקפה, ואופן התבטאותה. בישראל מתקיימים פערים בבריאות בין קבוצות חברתיות שונות הנבדלות בניהן, בין היתר, על רקע לאום, מעמד, מוצא, השכלה, הכנסה, מקום מגורים ועוד (אברבוך ואבני, 2013, 2015; 2014, אברבוך, חורב וקידר, 2010; אפשטיין וחורב 2007; ברמלי-גרינברג, גרוס, יאיר ועקיבא, 2014; חורב, 2008; מנור, שמואלי, בן-יהודה, פלטיאל וקלדרון, 2014(. כך למשל, הפער בתוחלת החיים בין יהודים וערבים עומד על כארבע שנים )אברבוך ואבני, 2015(; תמותת התינוקות בקרב ערבים תושבי הדרום גבוהה פי 3.8 מאשר תושבי הדרום היהודים ופי 9.2 בקרב נשים בעלות אחת עד ארבע שנות לימוד לעומת נשים עם שש-עשרה שנות לימוד ומעלה )אברבוך ואבני, 2015(; וחולים עניים הפטורים מהשתתפות עצמית על שירותי בריאות בעלי שכיחות סוכרת הגבוהה פי ארבע וחצי בהשוואה ליתר המבוטחים )מנור ואחרים, 2014(. בשלושת העשורים האחרונים הפכה התופעה של אי-שוויון בבריאות לבעיה חברתית הנידונה ונחקרת על ידי חוקרים מהאקדמיה, ארגוני חברה אזרחית וממשלות וגופים ממשלתיים ובין לאומיים ( and Commission on Social Determinants of Health, 2008; Dahlgren Whitehead, 1993; Declaration of Alma Ata, 1978; Marmot and Wilkinson, 2006; 1996; Wilkinson,.)United Nations General Assembly, 1966; בהמשך למחקר הענף בנושא, מדינות שונות וכן ארגוני בריאות בינלאומיים, דוגמת ארגון הבריאות העולמי, פרסמו והוציאו לפועל המלצות ותוכניות שונות לצמצום אי-שוויון בבריאות. המודעות לאי שוויון בבריאות קיימת זה מאות שנים והנה חלק מהתופעה הרחבה יותר הקשורה במודעת ובעיסוק בממשקים שבין בריאות, רפואה וחברה. החל בטקסטים של היפוקראטס, דרך סוף המאה התשע-עשרה, ניתן למצוא נוכחות של טקסטים שעסקו באינטראקציה בין חברה לבריאות, בעיקר כפועל יוצא של אירועים חברתיים משמעותיים שהתרחשו באותה עת. דוגמאות בולטות הן למשל המאבק של מעמד הביניים על זכויות חברתיות ופוליטיות באירופה בשנת 1840, מלחמת האזרחים בארצות-הברית או בהקשר למהפכה התעשייתית. אלא שטקסטים אלו היו לרוב ספוראדיים ותשומת הלב לממשק בריאות-רפואה- חברה צמח באופן אינטנסיבי יותר עם התפתחותה של הסוציולוגיה של הבריאות ושל הרפואה החברתית בשנות השלושים של המאה העשרים ובאופן מובהק לאחר מלחמת העולם השנייה. מה שתרם להתמסדות של הרפואה כמדע חברתי היה ההתפתחות של תחום בריאות הציבור ברפואה בארצות-הברית ושל הרפואה החברתית באירופה. התחום הרפואי של בריאות הציבור ראה כתפקידו לעסוק במאפיינים הקהילתיים-חברתיים של בריאות, להבדיל מאלו של 19

20 אינדיבידואלים. כפועל יוצא, העיסוק בהשפעות של תנאי החיים, הסביבה, המעמד החברתי וגורמים חברתיים נוספים המשפיעים על בריאות, החל להפוך מרכזי יותר. שינויים אלו חברו גם לשינויים רחבים יותר שחלו ביחס לתפיסות דתיות-תרבותיות בדבר מחלות כמקור אלוהי, התפתחות התפיסה של הזכות לבריאות כחלק מהזכויות החברתיות, כלכליות ותרבותיות שזכאי לו כל אדם ולתפיסות אודות אחריות הממשלה לארגון ולאספקה של שירותי הבריאות ( Bloom,.)2002 לאורך השנים הדומיננטיות של הסוציולוגיה הרפואית ושל רפואה חברתית הייתה תלויה קונטקסט חברתי ושונה במדינות שונות )למשל בארצות הברית בהשוואה לאירופה או לאמריקה הלטינית( )2006.)Porter, לימים היא זכתה לתהילה ולימים לדחיקה לשוליים, זאת בעקבות גילויים רפואיים בקטריולוגיים, מיקרו-ביולוגיים וטכנולוגיים שמרכזו את התפיסה הביו-רפואית ברפואה. גם במאה העשרים, בתקופה בה ההכרה ברפואה כמדע חברתי זכתה לדומיננטיות רבה יותר, חלו שינויים בעיקר בהתייחס לפרקטיקה הרפואית ופחות לתפיסה התאורטית הכוללת בדבר ארגון הידע אודות הממשקים בין חברה לבריאות או בדבר הצורך לשנות את התנאים החברתיים הרחבים יותר המשפיעים על בריאות. בהתייחס לעיסוק בפערים בבריאות, כחלק מהעיסוק הכולל בממשקים של בריאות ורפואה עם תופעות חברתיות, כלכליות ופוליטיות, ניתן לזהות תהליך דומה- של עיסוק ספוראדי ולא ישיר בנושא עד לצמיחה של הנושא לכדי תנועה דומיננטית ששיאה, ככל הנראה, בפרסום דוח ארגון הבריאות העולמי בשנת 2008 בדבר הגורמים החברתיים לבריאות ( on Commission ;2008 Health,.)Social Determinants of בישראל, בדומה למדינות רבות אחרות, מספר חוקרים עסקו לאורך עשרות שנים, עוד קודם להקמת המדינה, בהיבטים חברתיים של בריאות ורפואה בישראל )למשל Tulchinsky, 1985 )Cwikel, 1992, 1994; Grushka, 1968; ובשטחים שבשליטתה 1985( Tulchinsky,.)Tulchinsky, 1985; Vermund & חוקרים דוגמת יהודית שובל וג'ולי צוויקל, עסקו בתרומה של גורמים חברתיים ופסיכו סוציאליים לבריאות )1981,)Shuval, בדפוסי בריאות של קבוצת אוכלוסייה יחודיות כקשישים ומהגרים ( & Fried, Cwikel, Shvartzman, 1994,)Galinsky, 1989; Cwikel, Rozentsweig, Sofer, Ben-Tal, & בהשפעה של מבנה השוק ומאפיינים פרופסיונאליים רפואיים על בריאות של אוכלוסיית מהגרות ( Shuval, 1995( וכן בנושא של המבניים החברתיים בישראל והשפעתם על אי-שוויון )שובל ואנסון, 2003(, כמו גן באי-שוויון בבריאות באופן ישיר )1990.)Shuval, חוקרים דוגמת אנטנובסקי כתבו אודות הסוציולוגיה של הבריאות ופיתחו מודלים חברתיים של בריאות, דוגמת המודל הסלוטוגני כתיאורה מכוונת בקידום בריאות )אנטונובסקי, 1998; 1990.)Antonovsky, חוקרים נוספים עסקו בהשתקפות של הערכים החברתיים-כלכליים של החברה בישראל במבנה ביטוח הבריאות בישראל ובשינויים שעבר קודם ובהמשך לחקיקת חוק ביטוח בריאות ממלכתי )אסיסקוביץ, 2011; שוורץ- אילן, 2011(. בשנים האחרונות זכתה התופעה של אי-שוויון בבריאות למקום מרכזי במחקר בישראל והצטבר מידע מקיף אודות הביטויים של אי-השוויון )למשל- אברבוך ואחרים, 2010; אברבוך ואבני, 2015; 2014, 2013, אפשטיין וחורב 2007; ברמלי-גרינברג ואחרים, 2013; חורב, 2008; מנור ואחרים, 2014(. 20

21 למרות שפע יחסי של מחקר ומידע אודות הממדים האמפיריים של התופעה, אין אחידות דעים לגבי הסיבות לה ודרכי ההתמודדות עמה. מחקר אודות ההתפתחות והמאפיינים של מבני שיח שונים הממשיגים את תופעת אי השוויון בבריאות, המבקשים להסביר את הסיבות לקיומו של אי שוויון בבריאות והמנחים את צעדי המדיניות השונים שמוצעים כפתרון, דל מאוד בספרות המדעית בעולם )ראו למשל Raphael, 2000.)Carlisle, ;2001 בישראל, בדומה לעולם, מיעוט של מחקרים המנתחים מבני שיח אודות אי-שוויון בבריאות ויש ערך בחקר על כך, במיוחד נוכח המאפיינים הייחודיים של החברה בישראל. אלה כוללים, בין היתר: שסעים וביטויים של אי-שוויון בין יהודים לערבים הנוצרים על רקע הגדרת מדינת ישראל כיהודית ודמוקרטית, שבעקבותם תיארו חוקרים מסוימים את ישראל כמדינה אתנוקרטית )2006 )Yiftachel, או אתנו-רפובליקנית )פלד, 1993(; מתיחות בין עקרונות של דמוקרטיה להלכה, פערים על רקע חברתי-כלכלי בין חילונים לחרדים ויצירה של קהילות סגררטיביות בקרב הקהילה החרדית; פערים מעמדיים הנובעים ממאפיינים ההיסטוריים של הכלכלה בישראל והמעבר למודל כלכלי ניאו-ליברלי/פוסט פורדיסטי באמצע שנות השמונים )גוטווין, 2004, פילק, 2006; פילק ורם, 2006; 2008 ;)Ram, ופערים נוספים על רק מוצא )מזרחים-אשכנזים( )סבירסקי, 1981; שנהב, 2003; 1991 )Shohat, ומגדר )הרצוג, 2000; יזרעאלי, 1999; 2001.)Dahan-Cohen, מאפיינים אלה תורמים לייצור ועיצוב פערים בבריאות על רקע לאום, מגדר, אתניות, מעמד, דתיות ועוד. במסגרת עבודה זו, ניתחתי את הופעתו, התפתחותו ומאפייניו של השיח על פערים בבריאות בישראל בקרב שחקנים שונים במערכת הבריאות, בין השנים זאת במטרה לנתח כיצד שחקנים שונים מאמצים ומייצרים שיחים שונים על פערים בבריאות ולבחון מהן הגישות הדומיננטיות לניתוח ולהסבר של תופעת הפערים בבריאות, של מאפייני הפערים, ושל הפתרונות המוצעים לצורך צמצומם. פרק זה מתאר שלושה תחומי ידע שמהווים בסיס להבנת ממצאי עבודת מחקר זו- אי-שוויון בבריאות, מבני שיח בבריאות ופרופסיונאליות רפואית- ויסקור את הספרות הקיימת בהתייחס לתחומי ידע אלו. תחום הידע השלישי נסקר במסגרת פרק זה נוכח העובדה כי השיח אודות אי- שוויון בבריאות מתנהל בזירה רפואית. בניגוד לזירות חברתיות אחרות דוגמת חינוך או רווחה, בתחום הבריאות נשלטת הזירה על ידי פרופסיונאליים השייכים לקבוצת ייחוס מקצועית- חברתית-כלכלית. מרבית השחקנים בזירת הבריאות - למשל בהסתדרות הרפואית, במשרד הבריאות, בקופות החולים ואף בחלק מהארגונים החברתיים - הם אנשי רפואה. מאפיין ייחודי זה משפיע על השיח אודות אי-שוויון בבריאות המתנהל בשדה הרחב של בריאות. בסוף הפרק אתאר את מטרת המחקר הנוכחי וייחודיותו לאור מחקרים קודמים בנושא. 21

22 ב. תחומי ידע ומושגי מפתח מרכזיים ב. 1 אי-שוויון בבריאות וילקנסון )Wilkinson,1996( התייחס לבריאות כמוצר חברתי שיש בו כדי לשקף את המבנה החברתי-כלכלי של החברה. התפיסה הרווחת כיום היא כי לתנאים להם אנשים נולדים ובהם הם גדלים, עובדים ומזדקנים, תנאים אותם הגדירו ארגון הבריאות העולמי ( Marmot, Wilkinson & 2003( וחוקרים נוספים )2006 Dahlgren, )Whitehead & כ'גורמים החברתיים לבריאות', לצד אופן החלוקה של עושר ומשאבים, התרומה העיקרית לפערים בבריאות. אי-שוויון בבריאות ]1[ מוגדר כהבדלים שיטתיים במצב הבריאות בין קבוצות חברתיות שונות. שלושה מאפיינים משולבים מבדילים בין מצב "טבעי" של הבדלים או שוני במצב הבריאות לבין אי-שוויון חברתי בבריאות: כאשר מדובר בהבדלים שיטתיים בבריאות, קרי הבדלים שאינם מחולקים באופן אקראי והמייצרים מגמה עקבית של פערים בין אוכלוסיות; כאשר הפערים מיוצרים על ידי תהליכים חברתיים )שעל כן, נתונים לשינוי(, להבדיל ממנגנונים ביולוגיים; וכאשר מדובר בפערים שמקובל לראות בהם כלא הוגנים כיוון שהם מיוצרים על ידי מצבים "והסכמים" חברתיים שאינם מתיישבים עם התפיסות הרווחות בדבר הוגנות ( and Whitehead.)Dahlgren, 2006 חוקרים שונים פיתחו במהלך עשרות השנים האחרונות, מודלים קונספטואליים שונים המסבירים את ההשפעות של גורמים שונים על בריאות. בין אלה ניתן למנות, את "מודל הקשתות" של דהלגרן וויטהד שהדגיש את מעגלי ההשפעה על בריאות, הכוללים היבטים ביולוגיים וגנטיים, גורמים הקשורים בסגנון חיים, גורמים פסיכו סוציאליים וקהילתיים, תנאי חיים ועבודה וגורמים מבניים סוציו-כלכליים, תרבותיים וסביבתיים ( Whitehead, Dahlgren & 1991(; המודל של מקאנבך ואן דה מין וסטרונקס Stronks, (Mackenbach, van de Mheen, & 1994) המתאר את האינטראקציה בין בריאות בשנות החיים הראשונות להשפעה על שנות החיים המאוחרות דרך גורמים מתווכים דוגמת מעמד חברתי-כלכלי, גורמים התנהגותיים, תרבותיים, פסיכו סוציאליים ומבניים/סביבתיים; עבור במודל של דידריכסן )2004 )Diderichsen, המתאר את ההשפעות ההדדיות בין הקונטקסט החברתי לפוליטי ובינם לבין מעמד חברתי, חשיפה לגורמים מזיקים לבריאות, פגיעות, חולי וההשלכות החברתיות של חולי; וכלה במודל של ברונר ומרמוט )2006 Marmot, )Brunner & שהדגיש את המבנה החברתי ואת הגורמים המתווכים בינו לבין בריאות ורווחה אישית- גורמים מטריאליים, פסיכו-סוציאליים והתנהגותיים. שתי הנחות משותפות רווחות היום בספרות, גם בהינתן מודלים שונים להסתכלות על אי- שוויון. האחת, כי למערכת הבריאות תפקיד מוגבל, גם אם חשוב בהשפעה על בריאות. מחקרים מעידים על כך שהרכיב של ה'גורמים החברתיים לבריאות' מהווה כשבעים וחמישה אחוז מסך ההשפעה על הבריאות בעוד למרכיבים הביולוגיים, ההתנהגותיים ולמערכת הבריאות השפעה מצטברת של לא יותר מעשרים וחמישה אחוזים ( and Centers for Disease Control.)Prevention, 2016 השנייה, הזיהוי של "מדרון חברתי" בבריאות- כלל שאתה גבוה יותר במדרג החברתי-כלכלי, כך אתה בריא יותר. קרי, למעמדו היחסי של הפרט בחברה השפעה ישירה על 22

23 פערים בתוצאי ומצבי בריאות ( 2008; Health, Commission on Social Determinants of.)marmot & Wilkinson, 2006; Wilkinson, 1996; Wilkinson & Marmot, 2003 בישראל, בדומה למדינות אחרות, הפערים בבריאות ובשירותי בריאות משקפים מבנים חברתיים הקשורים בהיררכיה המעמדית, הכלכלית, והגיאוגרפית, כמו גם לעליית קרנה של הפוליטיקה של "כלכלה חופשית" לצד כלכלת "שוק חופשי" בישראל. למאפיינים ולתהליכים אלו השפעה ישירה על בריאותם של פרטים וקבוצות ועל זמינות ונגישות שירותי הבריאות בישראל )יער ושביט, 2001; 2009.)Filc, כך למשל, ממדי העוני וכן ממדי האי-שוויון בהכנסות בישראל )הנמדדים על-פי מדד ג'יני לבחינת אי-שוויון בהכנסות( גבוהים משמעותית בהשוואה למדינות ה- Organisation for Economic Cooperation and ( גם לאחר תשלומי העברה ומיסים,OECD.)Development, 2013 שינויים במבנה ובמימון מערכת הבריאות בישראל תורמים אף הם להעמקת הפערים בבריאות. חוק ביטוח בריאות ממלכתי- התשנ"ד )1994( מהווה בסיס הגנה טוב מפני תוצאותיה הכלכליות של מחלה במובן של מניעת הפגיעה ביכולת לקבל שירותי בריאות, עקב הוצאה רפואית )צ'רניחובסקי, 2007( והבטיח נגישות לסל שירותי בריאות מקיף. עם זאת, צמצום היקף המימון הציבורי בבריאות והעלייה בהיקף המימון הפרטי אשר התרחשו בעשור האחרון )בן נון, 2009( מהווים גורם סיכון לבריאותן של שכבות אוכלוסייה מרמות הכנסה נמוכות בעיקר על רקע השפעתן על צמצום נגישותן של שכבות אלה לשירותי הרפואה )צ'רניחובסקי, אלקנה, אנסון ושמש, 2003(. חלקה של ההוצאה הלאומית על בריאות בישראל נמוך יחסית למדינות מפותחות אחרות, והמימון הפרטי מתוך סך ההוצאה גבוה -38% לעומת כ 27% בהשוואה למדינות ה OECD בשנת 2014 )משרד הבריאות, 2016(. השפעתם של העלייה בתשלומי ההשתתפות והביטוחים המשלימים, תורמים להגדלת אי השוויון בחלוקת הצריכה במשק וביכולת ובגישה של שכבות חלשות לשירותי רפואה )בן-נון, 2003(. כן תועדה השפעתם של תשלומי ההשתתפות על ירידה של משקי בית מתחת לקו העוני והרחבת העוני בקרב משפחות עניות )צ'רניחובסקי ונבון,.)2012 הביטויים של אי-שוויון בבריאות בישראל רבים ומורכבים וקצרה היריעה מלתאר את כולם במסגרת עבודה זו. במחקר מתוארים הבדלים על רקע לאום, מעמד חברתי-כלכלי )הכנסה, השכלה, תעסוקה(, מקום מגורים, דת, דתיות, ועוד )אברבוך ואחרים 2010; אברבוך ואבני, 2013, ;2015,2014 אפשטיין וחורב ;2007 ווילף-מירון ואחרים ;2010 Grushka, Balicer et al., 2011; 1968(. כך למשל: קיימים פערים במדדי בריאות בין יהודים לערבים, ובין אזורים גיאוגרפיים בתוחלת חיים ובתמותת תינוקות )אברבוך ואבני, 2015(, שני מדדי בריאות מרכזיים שנהוג לזהותם כסמנים מרכזיים לבחינת טיבה של מערכת הבריאות במדינה ולאופיים של הפערים בבריאות. פערים בתוחלת חיים קיימים גם בהשוואה בין ישובים שונים ונמצא קשר בין המדד החברתי-כלכלי של הישוב לשיעורי תמותה )אברבוך ואבני, 2013(. גם בתחלואה במחלות כרוניות )כגון סוכרת, אסתמה ומחלות לב( מתועדים פערים לפי לאום, השכלה, הכנסה, ארץ לידה ואזור גיאוגרפי )אברבוך ואבני, 2015; 2014, 2013, אפשטיין וחורב, 2007; מנור ואחרים 2014(. כך למשל בקרב יוצאי אתיופיה שכיחות הסוכרת גבוהה עד פי 23

24 2.4 בהשוואה לאחרים ושכיחות הסוכרת בקרב ערבים גבוהה במיוחד )2016 al.,.)jaffe et כן מתועדים הבדלים בגורמי הסיכון למחלות כרוניות ובהתנהגויות בריאות. כך למשל, נשים ערביות סובלות מהשמנת יתר בשכיחות גבוהה יותר בהשוואה לנשים יהודיות וגברים ערבים מעשנים יותר מהיהודים )אברבוך ואבני, 2013(. ממצאי מחקרים מלמדים על קיום פערים גם בזמינות של שירותי בריאות על רקע מעמד חברתי-כלכלי )צ'רניחובסקי ושמש, ; Englecin-Nissan,.)Shmueli & אי-השוויון בנגישות לשירותי בריאות בין אזורים בישראל קשור לפערים בתשתיות, כאשר בפריפריה ישנו מחסור יחסי בשירותי אשפוז )כגון מיטות כלליות, טיפול נמרץ ילדים, מיטות סיעוד מורכב, עמדות ניתוח, עמדות לרפואה דחופה ועמדות ללידה ולדיאליזה(. גם שיעור כח האדם הרפואי לאלף נפש נמוך לרוב בפריפריה לעומת המרכז )אברבוך ואבני, 2015(. 2014, 2013, אי-השוויון בנגישות לשירותים נמצא קשור להבדלים בהיענות לטיפול, בשימוש בשירותי הבריאות וכן לחסמים תרבותיים. למשל, בעלי החמישונים התחתונים מוותרים על שירותים בשל עלותם, באחוזים גבוהים יותר בהשוואה לחמישון העליון )ברמלי-גרינברג ומדינה-הרטום, 2015(; שעור נמוך של ביצוע ממוגרפיה מתועד בקרב נשים חרדיות בהשוואה לאחרות )סדצקי, פפא, קטן, איזק וקפלן, 2008( ובקרב יוצאי אתיופיה שיעורים נמוכים באופן מובהק של ביצוע מדידות לחץ דם, בדיקות מעבדה וכן בדיקות כפות רגליים ועיניים בקרב חולי סוכרת )טולדנו ואחרים, 2004(. ערבים והמשתייכים למעמד החברתי התחתון בקרב יהודים מגיעים לפחות בדיקות שגרה במרפאות שיניים ומתועדות אצלם יותר בעיות בריאות בתחום השן )אשכנזי, ינקלביץ', זוסמן ונטפוב, 2016(. אף כי פערי בריאות בישראל התקיימו עוד קודם להקמתה של המדינה, הרי שהשיח הרפואי- מקצועי אודותיהם, החל לתפוס מקום בולט רק באמצע שנות האלפיים, כפי שאתאר בהרחבה בפרק הממצאים. השיח אפיין את ארגוני החברה האזרחית שעסקו בנושא )למשל אפשטיין וחורב, 2007; ההסתדרות הרפואית בישראל, 2008; חורב, 2008; סבירסקי, 2010( וכן את ארגוני הבריאות. קופות החולים "שירותי בריאות כללית" )2011 al., (Balicer et ו"מכבי שירותי בריאות" )ווילף-מירון ואחרים, 2010( החלו לפרסם את תוכניות הפעולה שלהן לצמצום פערים בבריאות, בשנים 2006 ו )בהתאמה(, ובסוף שנת 2010 הודיע משרד הבריאות על הוצאה לפועל של תוכנית אסטרטגית לצמצום פערים בבריאות בישראל )משרד הבריאות, 2011(. ב. 2 מבני שיח אודות אי-שוויון בבריאות מבני שיח הם דרכים לתאר ולהמשיג את העולם. הם מבנים התנהגות מוסדית, פעולות פוליטיות, פעילות מדעית ואף את ההתנהגות היומיומית )1997.)Bacchi,1999 Fox למבני שיח תכונות אסטרטגיות המייצרות "משטרי" ידע, והמשמשות "כנשק לרשות הכוח, השליטה, ההכנעה, ההכשר ואי ההכשר" )1999 Weedon,.)Foucault,,1969 ;1976 אפקט חשוב של מבני שיח הוא האופן בו הם משפיעים על המשגת סוגיות חברתיות והפיכתן לבעיה הדורשת טיפול ובוא בעת את 24

25 האופנים בהם מתכננים ומצדיקים את המדיניות המבקשת להתמודד עם אותן בעיות ( Lupton,.)2003 לתופעת הפערים בבריאות סיבות רבות. בין היתר היא מיוצרת על ידי, ובו-זמנית משתקפת מהשיחים ]2[ אודותיה בזירות שונות ובקרב שחקנים שונים. ישנן מספר דרכים להמשיג ולהבין את הגורמים המייצרים פערים בבריאות ואת הנתיבים המסבירים את הקשר בין פערים חברתיים-כלכליים למצב הבריאות. מבני השיח השונים המתארים את הקשר שבין פערים חברתיים-כלכליים לבין פערי בבריאות מתחרים האחד עם השני על הגדרת הבעיה, מאפייניה, גבולותיה ועל פתרונות המדיניות המוצעים בהתייחס לה. ל"תחרות" אופי דינמי ודיאלקטי, שונה בנקודות זמן שונות, כך שמבני שיח דומיננטיים בנקודות זמן שונות. לשינויים אלו משמעות בעיצוב ויישום של מדיניות בריאות שכן להסברים השונים לפערים בבריאות השלכות שונות לסדרי העדיפות ואופני הפעולה לצמצום פערים. למשל, האם תפקידו של משרד הבריאות להתמקד בנושאים הרפואיים שתחת אחריותו, כגון נגישות לשירותי רפואה, או שמא הוא צריך להוביל גם מהלכים הקשורים לצמצום פערים בתנאים החברתיים כלכליים המשפיעים על הבריאות? האם צריך לשים דגש על נושאים תרבותיים או על נושאים של פערים מבניים בחברה.)Bacchi, 1999, Weedon, 1999( בשלושת העשורים האחרונים התפתחו מבני שיח המבנים את התופעה של אי שוויון בבריאות כבעיה שיש לתת לה תשובה, שמבקשים להסביר את הסיבות לקיומו של אי שוויון בבריאות, ושמנחים את צעדי המדיניות השונים שמוצעים כפתרון. את מבני השיח האלה ניתן לחלק לחמש קבוצות עיקריות: שיח ביו-רפואי, שיח של התנהגות ודפוסי חיים, שיח פסיכו- סוציאלי, שיח ניאו-מטריאלי ושיח אקו-חברתי. מבנה השיח הביו-רפואי מדגיש את המרכיבים הביולוגיים בכלל והגנטיים בפרט, כמסבירים עיקריים ליצירה של פערים בבריאות )2004.)Gottfredson מבנה השיח השני מבקש להסביר את הפערים כתוצאה של הבדלים תרבותיים והתנהגותיים והבחירות של הפרט בדפוסי חיים מסוימים על פני אחרים )life-styles(.)smith, Blane, & Bartley )1994 השיח הפסיכוסוציאלי מדגיש מנגנונים פסיכו-חברתיים ברמת הפרט או הקהילה, דוגמת החשיפה לדחק-,'stress' קיומו של הון חברתי ותפישות סובייקטיביות כלפי מעמדו של הפרט מבחינת הריבוד שלו והסטאטוס החברתי שלו, כגורמים העיקריים לפערי בריאות ( & Marmot Wilkinson, 1996.)Wilkinson, ;2006 השיח הניאו-מטריאלי רואה את הפערים בבריאות כביטוי לחלוקה הלא שווה של עושר, כוח ומשאבים אחרים )1999 Lynch,.)Muntaner & השיח הניאו-מטריאלי מבליט את השפעתם של מבנים כלכליים ופוליטיים כמעצבי התנאים החומריים המשפיעים על הבריאות של האוכלוסיות השונות. לבסוף, קיימת גישה אינטגרטיבית, אקו- חברתית, הרואה בבריאות את התוצר הדינמי של האינטראקציה בין הממדים- הביולוגי, החברתי-כלכלי והסביבתי )2001.)Krieger, בתחום הבריאות התייחסו חוקרים רבים למבני שיח שונים ולהשפעותיהם על תפיסות בדבר "בריאות" ו"חולי", "נורמלי" ו"לא-תקין" וכן ביחס לתפיסות לגבי זכאות של אוכלוסיות שונות לשירותי בריאות ( 1997; Osborne, Filc, 2004; Foucault, 1969, 1976; Lupton, 2003; 25

26 .)Peterson, 1997 חוקרים אחרים בחנו את האופן בו מבני שיח השפיעו על המרה של סוגיות חברתית מסוימות לארנה הרפואית, הפיכתם מבעיה חברתית לבעיה רפואית והשפעתם על ההבנייה של המפגש רופא/חולה )1991.)Waitzkin, מחקרים נוספים הצביעו על הקשר בין מבני השיח לבין תפקידה של הרפואה כמנגנון שליטה ובקרה )2004 Shvarts,.)Davidovitch & כן נחקר הנושא של הפנמתם של מבני שיח מסוימים לטיפול בקבוצות חברתיות מודרות, כגון לסביות והומוסקסואליים, נשאי HIV או מטופלים בתחום בריאות הנפש, על ידי רופאים ואנשי מקצועות בריאות אחרים 1999( Weedon,.)Bacchi, 1999; Daley & MacDonnell, 2011; חוקרים מעטים בחנו את האופנים בהם מבני שיח משפיעים על עיצוב תפיסות בתחום המדיניות הציבורית בבריאות )לדוגמה: 2000; Fairclough, Chadwick, 2000; Crinson 1998, Schmidt, 2001.)Greener, 2004; Hastings, 1998, Marston, 2000; מחקרים אלה הראו שהשפה, המטפורות והמושגים בהם משתמשים אנשי מקצוע, מתכנני מדיניות, פוליטיקאים, חוקרים והציבור הרחב כדי למסגר, לנתח ולהציג סוגיות חברתיות שונות, חשובים ביותר כדי להבין ולהסביר את צמיחתם, התפתחותם וסיכויי ההצלחה של צעדי מדיניות שונים. כך למשל: אנאס )Annas,1995( ומאלון )1999 )Malone תיארו כיצד השימוש במטפורות צבאיות, מטפורות של השוק החופשי או מטפורות מעורבות בתחום שרותי הבריאות, משפיע על הגישות והמדיניות בהתייחס לרפורמות במערכת הבריאות. מון )2000 )Moon, ניתח את הקשר בין מבני שיח העוסקים בבטיחות, הגנה וסיכון, לבין התפתחותו של שיח של הסגר בתחום בריאות הנפש; קרינסון )1998 )Crinson, ניתח את האופן בו השימוש בשיח צרכני הבנה את המדיניות כלפי שירות הבריאות הלאומי באנגליה של מפלגת הלייבור בראשות טוני בלייר; גרינר ( Greener, 2004( הוסיף לניתוחו של קרינסון ממד היסטורי כשהראה את הקשר בין השיח של התנועה הפאביאנית שהדגיש "ביצועיזם" לזה של ה"לייבור החדש" שהדגיש ערכי צרכנות; לואיס אווילס )2001 )Aviles, ניתח את ההשפעה של שיח המדגיש התפתחות, על מדיניות בריאות הציבור באל סלוודור; וקלה )2007 )Kelle, חקר את האופן בו ארגוני בריאות בינלאומיים אמצו שיח בטחוני. מחקרים בודדים בלבד בוחנים את השפעתם של מבני שיח בתחום אי השוויון בבריאות. בין מחקרים אלה: זה של קארליסל )2001,)Carlisle, אשר בחנה את הקשר בין שלושה מבנים שיחיים המסבירים אי שוויון בבריאות )עוני וחסר, סטרס פסיכו-סוציאלי וחסכים ברמת הפרט( לבין הצעות מדיניות שונות להתמודדות עם התופעה באנגליה; ומחקרו של דניס רפאל ( Raphael, 2000( אשר בחן את העדר ההתייחסות לאי שוויון כלכלי-חברתי בשיח בריאות הציבור על אי שוויון בבריאות בקנדה. בישראל מחקרים מעטים אודות מבני שיח ובריאות. במסגרת המחקר הקיים ניתן למנות את מחקרו של צור )1991( הבוחן את התפתחותו ההיסטורית של שיח בריאות הנפש בישראל, מחקר בו המחבר בחן את האופי הפרגמנטרי שלבשה התפתחות אותו שיח ואיך הוא הושפע מהקונטקסט ההיסטורי, הפוליטי, החברתי והכלכלי בישראל. שלו וגולדין ( Gooldin, Shalev & 2006( הצביעו על איך מבני שיח דומיננטיים בישראל )כגון שיח המדגיש את ערכי המשפחה, השיח הדמוגרפי והשיח המדגיש את זכויות הצרכן( מסבירים את השיעורים הגבוהים של הפריה מלאכותית. פילק )2004 )Filc, ניתח את מבני השיח השכיחים בכתבי העת של ההסתדרות הרפואית הישראלית, והראה את הדומיננטיות של השיח הביו-רפואי והמקום השולי של הממד 26

27 החברתי כמסביר להופעתן ושכיחותן של מחלות, ובהבניית הטיפול והמדיניות הרפואית. רוזין ודוידוביץ ' )2009( ניתחו את השימוש שעשתה ההסתדרות הרפואית בישראל לאורך השנים ברטוריקה של "מערכת בריאות ציבורית" כדי לתמוך בפועל במערכת בריאות המשלבת בין הפרטי לציבורי. גוטליב, פילק ודוידוביץ ' Davidovitch( )Gottlieb, Filc, & נתחו את שיח הזכויות של עמותת "רופאים לזכויות אדם" בקשר לטיפול בזכאותם לשרותי בריאות של מהגרי עבודה ומבקשי מקלט. עם זאת, אין אף מחקר הבוחן את מבני השיח בהם עושים שימוש שחקנים שונים ממגזרים שונים במערכת הבריאות, כדי להסביר את קיומו של אי שוויון בבריאות ולתכנן ולהוציא לפועל מדיניות המתמודדת עמו. ב. 3 הפרופסיה הרפואית מערכת הבריאות בישראל מורכבת ומושפעת משחקנים רבים בית המחוקק, הממשלה, מבטחים ציבוריים )קופות החולים(, ומבטחים פרטיים )המוכרים ביטוחים מסחריים(, איגודים מקצועיים, ארגוני חברה אזרחית מגוונים )ארגוני סנגור, ארגוני חולים, ארגונים נותני שירות, האקדמיה ומכוני מחקר ועוד(, והמבוטחים עצמם. הדומיננטיות של אנשי מקצועות הבריאות בכלל ושל רופאים בפרט במערכת הבריאות, באה לידי ביטוי בנוכחות גבוהה של בעלי המקצוע בקרב השחקנים שהוזכרו ובשולטנות שלהם על נושא הבריאות בכלל ועל תחום הרפואה בפרט. כוחה של המומחיות הרפואית נשען על ידע ייחודי, על המונופול על ההיבטים המרכזיים של המקצוע ועל השליטה בצמתים כלכלים-חברתיים )ישי, 1990(. האליטה המומחית רואה בעצמה סוכנת שינוי המסוגלת להעניק למדינה את הידע המדעי שישמש לטובת הכלל. בתמורה לידע מקבלת האליטה עוצמה חברתית, מטען סימבולי המחזק את הפן ה"אובייקטיבי" שלה והמטשטש את הצד האינטרסנטי, וכוח המאפשר לה להעמיד דרישות המקדמות את צרכיה הפרופסיונאליים והמעמדיים )רוזין ודוידוביץ ', 2009(. המדינה בתורה עושה שימוש באליטה המומחית כדי לאפשר את הפעלת כוחה באמצעות חיזוק השיח המדעי והא-פוליטי לכאורה מחד. מאידך, היא עושה שימוש במוסדות הרפואיים כמנגנוני שליטה וכוח מנרמלים מבוזרים ולוקאליים )2002,)Simons, כ"מוסדות כפייה נורמטיביים" )1997 )Turner, וברופאים כחוליות תומכות ומקשרות בשרשרת של יחסי כוח )1992.)Lupton, לפרופסיה הרפואית מונופול על מיומנויות מקצועיות ייחודיות המאפשרות לה שליטה ייחודית בתחום הבריאות והרפואה על מטופלים וכן על פרופסיונאליים נוספים בתחום הבריאות. המיומנות מושגת לאורכו של מסלול אקדמי ארוך במסגרתו נלמד ידע תאורטי ופרקטי ונעשית סוציאליזציה של קבוצת עמיתים מוגדרת לכדי פרופסיה בעלת תודעה פרופסיונאלית ובעלת ערכים וקודי התנהגות משותפים )1977.)Larson, מאפיין נוסף של הפרופסיה הוא המרחק והכח היחסי שיש לה "על" )"power-over"( שכבת מעמד העובדים. המרחק מובנה לא רק על ידי הפער במעמד החברתי-כלכלי הבא לידי ביטוי בנכסים מטריאליים לצד משאבים חברתיים של סטטוס ויוקרה )ישי, 1994; רוזין ודוידוביץ ', 2009(, אלא גם על ידי התודעה הפרופסיונאלית והתפיסה העצמית המבנה עמדה של מרחק ממעמד העובדים על בסיס "שוני" בהתנהגות, בסגנון ובאורח חיים ובטעמים ובהעדפות האישיות (1977 Larson,.(Freidson, ;1970 הכח "על" שכבת מעמד 27

28 העובדים וכן על בעלי מקצוע נוספים בתחום הבריאות נובע גם מיכולת השליטה על "שוק-סגור" בו לפרופסיה יכולת השפעה על היצע, ביקוש ומחירים (2002.(Tousijn, בשנים האחרונות חוקרים מצביעים על השינויים שעוברת הפרופסיה הרפואית. הויכוח בין החוקרים אודות הסיבות לשינויים שעוברת הפרופסיה הרפואית מסתכם בשתי פרשנויות מרכזיות. האחת- מתארת תהליך של דה-פרופסיונליזציה של המקצוע בעקבות אקלים מדיני ניאו-ליברלי/פוסט-פורדיסטי המייצר שינויים באופן בו מערכות ושירותי הבריאות פועלים והבא לידי ביטוי באובדן השליטה על המיומנויות הייחודיות, האוטונומיה המקצועית והכלכלית, על צמצום המרחק המעמדי והתודעתי משכבת מעמד העובדים ועוד. השנייה- מתארת תהליך של ריבוד פנימי בתוך הפרופסיה, שבה שכבה צרה של אליטה ממשיכה להחזיק בכח וביתרונות של הפרופסיה הרפואית בעוד אחרת מאבדת מכוחה ומהאוטונומיה שלה )2006.)Filc, פילק ( Filc, 2006(, בהתבסס על ניתוח המקרה של הפרופסיה הרפואית בישראל, הציע לראות בתהליכים שעוברת הפרופסיה הרפואית בכללותה תהליכים שלובים של דה-פרופסיונליזציה, ריבוד פנימי ואובדן אמיתי בקרב חלק מהשייכים לפרופסיה, של מעמד, אוטנומיה וכח. בישראל מייצגת ההסתדרות הרפואית בישראל )להלן- הר"י(, ארגון העובדים היציג היחיד של הרופאים בישראל )עד לשנת 2011(, את הפרופסיה הרפואית. הר"י פועלת מאז תחילת דרכה בשנת 1912 כאיגוד עובדים המגן על הזכויות והאינטרסים המקצועיים של חבריו, במקביל להיותו ארגון מדעי מקצועי הפועל לשמירה על איכות הרופאים והרפואה בישראל )ההסתדרות הרפואית בישראל, 2012(. קיימים מעט מחקרים אודות הר"י. חלקם מתארים אותה כארגון המשרת אינטרסים של אליטה אקדמית בעלת אוריינטציה ליברלית-קפיטליסטית וכמנהלת יחסים דואליים עם סוכני המדינה והממסד, הבאים לידי ביטוי בפעולות המקדמות אינטרסים ציבוריים מחד לצד קידום אינטרסים פרופסיונאליים-מעמדיים מאידך )רוזין ודוידוביץ ', 2009(. ישי )1990( וכהן )2010( רואים בהר"י פרופסיה מקצועית וקבוצת אינטרס כלכלית שדאגה לאורך השנים בעיקר לאינטרסים סקטוריאליים שלה בכל הקשור להשפעה על המדיניות הציבורית )ישי, 1990(, תוך שמירה על עקרון של רב-מפלגתיות בשדולות שהיא מפעילה. המחקרים של ישי )1990( וכהן )2010( מדגישים כי המניעים את הר"י הינם כלכליים בעיקר. מחקרים שונים הצביעו על כוחה המשתנה של הר"י כשחקן מרכזי בעיצוב וביצוע מדיניות הבריאות בישראל. הספרות מתארת את הר"י בשנים מאז קומה ועד שנות ה- 80, כארגון חסר כוח בקביעת מדיניות בריאות, בהשוואה לשחקנים אחרים וחזקים ממנה - ההסתדרות הכללית, הדסה וקופת חולים כללית )ישי, 1986; לוי, 1998; שורץ, 2000(. ספרות עכשווית עוסקת בתפקיד המשמעותי של הר"י בעיצוב וקביעת מדיניות בריאות החל משנת 1987, אז החלה לנסות להשפיע על מגוון תחומי מדיניות הקשורים למערכת הבריאות )כהן, 2010(. מחקר אחד מצא כי בקרב 71 מקבלי החלטות, פוליטיקאים, בירוקרטים וחוקרים בתחום מדיניות הבריאות 57.4% ציינו את הר"י כשחקן משמעותי בעיצוב וקביעת מדיניות בריאות, השחקן הרביעי המשפיע ביותר לאחר פקידי האוצר, פקידי משרד הבריאות, מנהלי קופות החולים ומנהלי בתי החולים הממשלתיים ולפני חברות התרופות, ועדות הכנסת, בתי המשפט, ארגוני החולים, התקשורת והאקדמיה )כהן, 2010(. בהתייחס לפערים בבריאות ובשירותי בריאות בין קבוצות חברתיות שונות בישראל, סוגיה מרכזית בתחום מדיניות הבריאות, קיים רק מחקר אחד, במסגרתו נטען כי הר"י מבטאת מדיניות 28

29 אמביוולנטית המנסה למצב עצמה כשומרת על בריאות הציבור וכמקדמת את הרפואה הציבורית באופן המאפשר ערבוב בין ציבורי לפרטי, מדיניות המועילה בעיקר לאינטרסים של האליטה הרפואית )רוזין ודוידוביץ ', 2009(. במקביל להר"י פועלים גם הסתדרות האחיות והאחים בישראל, איגוד הפרה-רפואיים )המאגד בתוכו מרפאים בעיסוק, טכנולוגיים רפואיים, דיאטנים, קלינאי תקשורת וסייעות שיניים(, איגוד הפיזיותרפיסטים, איגוד הרוקחים, ואיגוד טכנאי הרנטגן. אלו מאוגדים כולם תחת הסתדרות העובדים הכללית. מחקר אודות איגודים אלו כמו גם אודות השפעת הפרופסיונאליים בתחומים אלו על היבטים של בריאות וחולי בישראל, עיצוב שירותי הבריאות והשפעתם על היבטים חברתיים-כלכליים כמעט ולא קיים, להוציא מספר מחקרים אודות אחיות בישראל )הירש 2014; 2008, 2008.)Hirsch, כך למשל, הירש )2008 )Hirsch, מתארת את תפקיד אחיות בריאות הציבור בישראל שהתחנכו תחת מוסדות "הדסה" בתקופת המנדט הבריטי לא רק כמחנכות בריאות אלא כמגשרות וכמחנכות של קבוצות חברתיות בתחתית המדרון החברתי- כלכלי של הישוב היהודי בישראל- מזרחים וחרדים- לתפיסות עולם ואורחות חיים מערביות- אמריקאיות. ג. מטרת ושאלות המחקר ג. 1 על הבעיה הנחקרת פערים בבריאות מתועדים בישראל זה עשרות שנים. בשני העשורים האחרונים החמירו הפערים החברתיים-כלכליים המשפיעים על פערים בבריאות )למשל פערי ההכנסה, שיעור העוני, ירידה בהוצאה הציבורית על בריאות וגידול בשיעורי ההשתתפויות העצמיות על שירותים ותרופות הכלולים בסל שירותי הבריאות הציבורי( )אברבוך ואבני, 2014; 2013, בן נון, 2003, 2009; צ'רניחובסקי ואחרים, 2003(. חרף זאת, עד לאחרונה, לא פיתחה ישראל מדיניות לאומית מתואמת להתמודד עם אי השוויון בבריאות. לפני מספר שנים, החלו ארגוני חברה אזרחית ומכוני מחקר לפרסם ניירות עמדה בנוגע לצעדי מדיניות להתמודדות עם אי שוויון בבריאות )אפשטיין וחורב 2007; חורב 2008; סבירסקי, 2010 ב(. בשנת 2008 פרסמה הר"י נייר עמדה אשר הציע קווי מדיניות לצמצום פערים בבריאות )הסתדרות הרפואית בישראל, 2008(. בסוף שנת 2010 הודיע משרד הבריאות על הוצאה לפועל של תוכנית מובנת לצמצום פערים בבריאות )משרד הבריאות, 2011(. התוכנית של משרד הבריאות מכירה אומנם ב'גורמים החברתיים לבריאות' כמשתנים המשפיעים על בריאות אך מתמקדת בפתרונות התחומים למערכת הבריאות ובהתייחס להיבטים מסוימים של שירותי בריאות בלבד. התייחסות משרד הבריאות לצורך בצמצום אי-שוויון בבריאות )ואם לדייק אי-שוויון בשירותי בריאות(, לא רק מופיעה מאוחר ביחס למדינות אחרות שהחלו לעסוק ולטפל בנושא שלושה- ארבעה עשורים קודם לכן. היא גם נבדלת בשיח ובפתרונות המדיניות שמקדמות מדינות כדנמרק, פינלנד, אירלנד והולנד, העוסקות בהיבטים אחרים ונוספים והמציעות פתרונות לגורמים מחוץ 29

30 למערכת הבריאות, גורמים מבניים כלכליים וחברתיים, ומחסור, תנאי חיים, הון חברתי וקהילתי ועוד. המייצרים פערים בבריאות דוגמת עוני מדוע השחקנים בישראל התייחסו לנושא אי-השוויון בבריאות מאוחר ביחס למדינות מפותחות אחרות? האם יש קשר לאופן בו תופסים שחקנים במערכת הבריאות בישראל את תופעת אי-השוויון בבריאות לאופן בו מיוצרים פתרונות לבעיה בישראל? אם כן, כיצד מאפיינים שחקנים אחרים במערכת הבריאות את נושא אי-השוויון ואיזה תופעות חיצוניות לשיח תורמות לאפיון זה? שאלות אלו טרם קיבלנו מענה במסגרת גוף המחקר הקיים והם שהיוו את התהייה האינטלקטואלית כבסיס למחקר הנוכחי. ג. 2 מטרת ושאלות המחקר מחקר זה עוסק בתיאור וניתוח של הופעת, התפתחות ומאפייני השיח על פערים בבריאות בישראל, החל משנת 1977 ועד לשנת 2010, בקרב שחקנים שונים במערכת הבריאות. המחקר בוחן כיצד שחקנים שונים מאמצים ומייצרים שיחים שונים על פערים בבריאות תוך הדגשת ההמשגות השונות שמעניקים השחקנים להסברים ולפתרונות לפערים בבריאות. מטרת המחקר היא: לנתח את ההופעה, ההתפתחות, המאפיינים והשינויים בשיח על פערים בבריאות בישראל בקרב שחקני בריאות מרכזיים שאלות המחקר קשורות בארבעה ממדים מרכזיים- זמן הופעת השיח על אי-שוויון בבריאות; מידת הדומיננטיות של השיח על אי-שוויון בבריאות; המאפיינים של השיח אודות פערי בריאות; והשינויים בשיח לאורך השנים שנבחנו ובין השחקנים: א. ב. ג. מתי ובאיזה נסיבות החלו השחקנים השונים להתייחס לאי-שוויון בבריאות? מה מידת המרכזיות של השיח על פערים בבריאות ביחס לתכנים אחרים בהם עסקו השחקנים? איזה תפיסות והמשגות לגבי מאפייני תופעת הפערים ניתן לזהות בשיחים של השחקנים השונים? ככל שהתקדם המחקר התחדדו שאלות מחקר נוספות: ד. ה. ו. ז. אילו שינויים חלים על פני רצף הזמן בשיחים של השחקנים השונים על אי-שוויון? מהם המאפיינים הדומים ואיזה שוני ניתן למצוא בשיחים בהשוואה בין שחקנים? מדוע השיח על אי-שוויון בבריאות מופיע בקרב מרבית השחקנים רק החל משנות האלפיים? מדוע היבטים מסוימים של אי-שוויון בבריאות, בעיקר על רקע גיאוגרפי או של מצב כלכלי, מקבלים ביטוי דומיננטי יותר מאחרים בשיח בקרב כלל השחקנים ומהן הנסיבות התורמות למאפיינים אלו של השיח? 30

31 ג. 3 השערות העבודה בהתבסס על )מיעוט( הספרות המדעית אודות השיח על אי-שוויון בבריאות בישראל, הונחו בתחילת המחקר השערות העבודה הבאות )המתייחסות לשאלות המחקר א'-ג' לעיל(: א. ב. ג. ד. ה. השיח על פערים בבריאות הופיע בישראל באיחור, בהשוואה למדינות מתפתחות אחרות; השיח על פערים בבריאות בישראל אינו דומיננטי במסגרת השיח הכללי על בריאות; השיח הביו- רפואי דומיננטי בהמשגת תופעת הפערים בבריאות ומתאפיין בהדגשת גורמים ופתרונות בתחום שירותי הרפואה וההיבט הטיפולי; השיח ההתנהגותי הוא שיח דומיננטי נוסף בהמשגת תופעת הפערים בבריאות והתאפיין בהדגשה של גורמים ופתרונות שעיקרם פעילויות לשינוי התנהגויות בריאות אצל קבוצות מסוימות ו/או את התנהגות נותני השירות; לשיחים המדגישים גישה כוללנית )פסיכו-סוציאלי, מטריאלי, אקו-חברתי( לפערים בבריאות, מקום משמעותי פחות בהמשגת התופעה. ביחס ליתר שאלות המחקר )שאלות ד'-ז' לעיל(, לא הונחו השערות בסיס שכן הן כאמור התחדדו תוך כדי עשיית המחקר. בפרק הבא אתאר את שיטות המחקר בפרוטרוט. הערת שוליים לפרק המבוא: ]1[ חוקרים שונים משתמשים במונחים שונים לתיאור אי-שוויון בבריאות- disparities )שונות(, inequality )אי-שוויון( ו- inequity )אי-שוויוניות או אי-הוגנות(. בעבודה זו אני עושה שימוש במושגים שונים בהתייחס לפערים בבריאות )הבדלים בבריאות, אי-שוויון בבריאות, אי-שוויוניות בבריאות, וכדומה(, אף כי במסגרת עבודה זו אעשה שימוש בכולם מתוך כוונה זהה- הבדלים בבריאות הניתנים למניעה. נוסף לכך, חוקרים מבדילים בין פערים בבריאות )תמותה, תחלואה, התנהגות בריאות, דיווח עצמי על בריאות( לפערים בשירותי בריאות )פרישת שירותים, שימוש בשירותים, נגישות וזמינות שירותים(. בעבודה זו אתייחס לפערים בשירותי בריאות כהיבט אחד, אך לא יחיד, של תופעת הפערים בבריאות. ]2[ כיוון שלמילה "discourse" באנגלית שימוש בלשון יחיד לצד השימוש בלשון רבים, בעבודה זו יעשה שימוש במילה שיח לצד המילה "שיחים" כדי להצביע על צורת הרבים של המילה. השימוש ברבים נעשה לאור מופעי השיח בישראל, המתוארים בעבודה זו: שיחים בעלי מופעים רב- ממדיים ומורכבים והימצאותם של מספר שיחים הדרים במסגרת טקסט בודד, בכפיפה אחת. 31

32 פרק 2: שיטות המחקר בפרק הקודם תוארו מטרת המחקר ושאלות המחקר. פרק זה יתאר את שיטות המחקר ותוכנית הביצוע שלו. א. מאפייני המחקר והשדה עבודה זו מבוססת על מחקר איכותני. במסגרת המחקר נערך ניתוח שיטתי של הפעילות הדיסקורסיבית על אי-שוויון בבריאות בישראל, בין השנים 1977 ל- 2010, כפי שהיא באה לידי ביטוי בטקסטים כתובים ובדיבור שבעל-פה. נותחו אלפי טקסטים כתובים הכוללים- דו"חות וניירות עמדה, פרוטוקולים, מסמכים רשמיים לועדות, הודעות לעיתונות, מחקרים וכתבות מהעיתונות הכתובה. נוסף לכך נערכו שלושים ושישה ראיונות עומק חצי-מובנים עם שחקנים שונים בתוך מערכת הבריאות. שדה המחקר ששימש בסיס לאיסוף וניתוח הטקסטים הכתובים ולביצוע ראיונות העומק- מערכת הבריאות בישראל- כלל שש זירות מרכזיות וסך כל ארבעה-עשר שחקנים. יש לציין כי במסגרת הצעת המחקר המקורית לעבודה זו נכללו אחד-עשר שחקנים. עם התקדמותה של העבודה ונוכח חשיפה לטקסטים ולראיונות העומק עם השחקנים היה צורך להשלים ידע משחקנים נוספים ואלו התווספו בהתאם )מרכז טאוב, האגודה לזכויות האזרח ומרכז אדוה(. הזירות בהן נערך המחקר כללו מגוון שחקנים משני המגזרים המרכזיים בשדה הבריאות- המגזר הראשון והמגזר השלישי, מהם קובעי מדיניות לצד ספקי הבריאות, חוקרים לצד פעילים חברתיים. אלו כללו ]1[: א. קובעי מדיניות ומחוקקים: משרד הבריאות, כנסת; ב. מבטחים: שירותי בריאות כללית, מכבי שירותי בריאות; ג. ארגונים פרופסיונאליים: ההסתדרות הרפואית בישראל ד. חוקרים ומוסדות מחקר: המכון הלאומי לחקר שירותי הבריאות ומדיניות הבריאות; מרכז טאוב לחקר המדיניות החברתית בישראל; ה. ארגוני החברה האזרחית: האגודה לזכויות החולה, האגודה לזכויות האזרח; רופאים לזכויות אדם- ישראל, אגודת הגליל- האגודה הערבית הארצית למחקר ושירותי בריאות, עמותת טנא בריאות לקידום הבריאות של יוצאי אתיופיה, מרכז אדוה- מידע על שוויון וצדק חברתי בישראל; ו. תקשורת: עיתונות יומית כתובה. הבחירה בששת הזירות ובסך כל ארבעה-עשר שחקנים אפשרה לקבל תמונת מצב עשירה ומורכבת של השיח כפי שהוא בא לידי ביטוי בקרב שחקנים ממגזרים שונים, בעלי רמות מעורבות שונות בהתייחס לאחריות שלהם ולטיפול באי-שוויון ובעלי אינטרסים מגוונים. הבחירה בזורות מרובות אפשרה בחינה של פעילות דיסקורסיבית מחקרית, רפואית, מדינית, חברתית וכדומה. 32

33 את איסוף הנתונים תחמתי לשנים אף כי נתונים אודות פערים בבריאות מתועדים בישראל עוד קודם לקום המדינה, הרי שבשנת 1977, עם עליית הליכוד לשלטון, חל שינוי במדיניות החברתית-כלכלית של הממשלה. הספרות מצביעה על כך כי השינוי לטובת מדיניות ליברלית תרמה לצמצום המעורבות הממשלתית במשק )יער ושביט, 2001(. שינוי זה התבטא, בין היתר, בתחילתו של הליך מתמשך של הפרטה במערכת הבריאות. במקביל, בתקופה זו חל שינוי במערך יחסי הכוחות במערכת הבריאות הישראלית: ההסתדרות הרפואית בישראל חיזקה את מעמדה כגוף המייצג את הרופאים וכגוף מקצועי-מדעי ובמקביל חלה ירידה בקרנה הפוליטית של קופת החולים הכללית שפעלה עד לחקיקת חוק ביטוח בריאות ממלכתי בשנת 1994 תחת הסתדרות העובדים בישראל והיא צברה חובות עתק שאיימו על יציבותה. נוסף לכך, פערים במדדי בריאות ובנגישות לשירותי בריאות בין קבוצות חברתיות שונות בישראל הלכו והעמיקו בשנים שבין סוף שנות השבעים לתחילת שנות השמונים )ישי, 1990; רוזין ודוידוביץ ', 2009(. בשנת 2010 התפרסם הדו"ח הרשמי הראשון של משרד הבריאות בנושא אי- שוויון בבריאות אשר היווה ציון דרך משמעותי בהגדרה אי-שוויון בבריאות כבעיה הדורשת טיפול ברמה הלאומית )אברבוך ואחרים, 2010(. נקודת זמן זו שימשה את נקודת הציון לתחימת טווח הזמן של המחקר. ב. מסדי הנתונים: הטקסטים הכתובים נאספו ממסדי מידע שונים כמפורט להלן, ויצגו כאמור קשת רחבה של פעילות דיסקורסיבית, החל מדוחות רשמיים של ארגונים בנושא, דרך הודעות לעיתונות, מחקרים, ספרות מדעית, ניירות עמדה וכתבות עיתונאיות. בחלק מהמקרים, מסדי הנתונים היו עשירים ובחלקם דלים. במקרים מסוימים לא ניתן היה לבחון פריטים משנים מוקדמות בשל היעדרם במסד הנתונים או במסדים אלטרנטיביים. פירוט של מסדי הנתונים ומגבלותיהם מפורטת בנספח לפרק זה. ג. ראיונות העומק: תכנון בחירת הדגימה לראיונות העומק: שלושים ושישה ראיונות העומק עם מרואיינים בדרג בכיר, מקרב חמישה-עשר השחקנים שתוארו לעיל, נבחרו באמצעות דגימה מכוונת. בבחירת המרואיינים הקפדתי על מרואיינים גברים ונשים, יהודים וערבים ]3[, עובדים בתפקידי מטה ועובדים שעבדו בתפקידים מחוזיים בפריפריה בצפון או בדרום הארץ, ועובדים מתקופות זמן שונות החל מסוף שנות ה- 70 )דהיינו מרואיינים שעבדו בעבר( לצד מרואיינים שעודם עובדים בארגון(. שחקנים לא מעטים יכלו לתאר תמונה מורכבת בזכות הפרספקטיבה שרכשו לאורך שנות העשייה שלהם, בגלל עבודתם ביותר מארגון אחד. להוציא שלושה שחקנים- התקשורת הכתובה, מרכז אדוה ואגודת הגליל- רואיינו לכל הפחות שני שחקנים מכל ארגון )מספור המרואיינים נעשה לפי סדר א'ב'(, כמפורט בנספח ב' לפרק זה. פיתוח תנאי "הכניסה" לראיון: הראיונות נוהלו על פי כללי האתיקה המקובלים כשלמרואיינים הובטחה סודיות והובטח כי המידע שיוצג לא יאפשר לזהות את המרואיין. כל 33

34 המרואיינים חתמו על טופס הסכמה מדעת. המחקר קיבל אישור של ועדת הלסינקי לניסויים שאינם רפואיים ועל בסיס כך, לאחר שניתן הסבר קצר למרואיין אודות מטרת המחקר בתחילת כל ראיון, המרואיין הוחתם על טופס הסכמה למחקר. הראיונות הוקלטו ברשות המרואיינים, שועתקו והוחזרו לכל המרואיינים לאשרור. כל המרואיינים אשררו את התמלול עמם להוציא מרואיין אחד שבשל בקשתו שלא לצטטו כלל לא הובאו דבריו כחלק מעבודה זו. ד. איסוף וסינון פריטים רלוונטים לניתוח: טקסטים כתובים: איתור הטקסטים הרלוונטיים לנושא העבודה מתוך מסדי הנתונים, נעשה באופן הבא: היכן שהיה ניתן באמצעות מנוע חיפוש. למשל לצורך איתור כתבי עת מדעיים של ההסתדרות הרפואית נערך חיפוש באמצעות מאגר המידע של ה- "Pubmed", מאגר ספרותי ביו- מדיקלי; בבית אריאלה נערך חיפוש לפי מנוע החיפוש וקטלוג הספרייה; לחילופין נעשה שימוש במנועי החיפוש של אתרי האינטרנט או הארכיונים של הארגונים השונים. החיפוש נערך עבור פריטים רלוונטיים בין השנים , על-פי שלושה-עשר מונחים בעברית, המקבילים לחמישה עשר מונחי "A controlled vocabulary thesaurus for indexing ( Mesh Terms Pubmed",)articles from בהם נעשה שימוש כאשר מנוע החיפוש היה באנגלית. להלן: שוויון הבדל פער מיעוט נגישות זמינות היררכיה כלכלי חברתי תרבותי גיאוגרפי אתני פרישה Delivery of Health Delivery of Health Delivery of Health Delivery of Health Care/classification Care/economics Care/standards Care/supply and distribution health services accessibility Health Status Disparities Healthcare Disparities Hierarchy, Social Minority Groups Minority Health Rural Health Social Change Socioeconomic Suburban Health Urban Health Factors 34

35 היכן שלא ניתן היה להפעיל מנוע חיפוש )כתבי העת של ההסתדרות הרפואית משנים מוקדמות וספריית משרד הבריאות(, נערך מעבר שיטתי-ידני על כל הפריטים במסד הנתונים. חומרים שנמצאו כרלוונטיים לניתוח היו מאמרים שעסקו בתיאור הבדלים בין קבוצות חברתיות שונות או בתוך קבוצות חברתיות בישראל בהתייחס ל: א. ב. ג. ד. ה. תוצאות או מצב בריאות )תמותה, תחלואה(, ו/או דיווח עצמי על בריאות, ו/או התנהגויות בריאות )עישון, פעילות גופנית, השמנה, בדיקות אבחון מוקדם, שימוש בשירותי בריאות וכד'(, ו/או שירותי בריאות )נגישות וזמינות של שירותים(; ו/או חשיפה לגורמי סיכון כגון זיהום אוויר, חשיפה לחומרים מסוכנים במקום עבודה וכדומה. פריטים שהתקבלו בעקבות החיפוש על-פי המונחים ושלא ענו על קריטריונים אלה, לא נכללו בניתוח. נוסף לכך, לא נכללו פריטים שהתייחסו לתוצאות או מצב בריאות, דיווח עצמי על בריאות, התנהגויות בריאות או שירותי בריאות של קבוצה חברתית מסוימת ללא תיאור של הבדלים בינה לבין קבוצה אחרת או של הבדלים בין תת-קבוצות המשתייכות לאותה קבוצה. טקסטים שנכללו בניתוח סווגו כ"מרכזיים" או כ"משניים": הטקסטים "המרכזיים" הם אלה העוסקים בנושא אי השוויון בבריאות באופן ישיר וכנושא שבמרכז הטקסט. המשניים עסקו באופן עקיף בנושא הפערים בבריאות, למשל טקסטים מדעיים שתיארו תופעה רפואית שיש לה ביטוי שונה בקרב קבוצות חברתיות שונות )הנבדלות ברקעים האתניים, גיאוגרפיים, כלכליים, תעסוקתיים וכדומה(, או טקסטים פומביים שעסקו בסוגיה הקשורה למבנה או מימון מערכת הבריאות וההשלכות שיש לכך על הבדלים בבריאות. כך למשל, פריטים העוסקים ברפורמה הביטוחית והמבנית במערך שירותי בריאות הנפש או בסל שירותי הבריאות הממלכתי נכללו רק באם הייתה התייחסות במסגרת המאמר לסוגיות ההבדלים בשירותי הבריאות, בבריאות או להשלכות עתידיות של תהליכים מבניים על סוגיית ההבדלים בבריאות ובשירותי בריאות ומבחינת ההתייחסות אליהם כונו טקסטים "משניים". איסוף המידע מראיונות העומק: ראיונות העומק התבססו על מדריך-ראיונות חצי מובנה. המדריך כלל שאלות פתוחות שנוסחו על בסיס יחידות התוכן שיתוארו להלן, לצד "זרזים" )שאלות ישירות יותר ששימשו לעזר במידה והמרואיין לא הבין את השאלה או שהמראיינת חשה כי לא קיבלה מידע מספק( )שקדי, 2003(. 35

36 ה. ניתוח הממצאים בשלב הראשון נערכה קריאה הוליסטית של הטקסטים הכתובים ואלו שבעל-פה )ראיונות העומק(, שנאספו בכל אחת מהזירות והשחקנים. בשלב השני, נותחו הטקסטים בהתבסס על מספר יחידות משמעות, בהתאמה לשאלות המחקר )ראו את פרק 1, מבוא(: א. זמן הופעתו של השיח על פערים בבריאות; ב. מרכזיות השיח על פערים בבריאות ביחס לתכנים אחרים )לדוגמא - העיסוק באי-שוויון בבריאות ובשירותי בריאות ביחס לתנאי שכר ועבודה של רופאים בקרב ההסתדרות הרפואית(; ג. מאפייני השיח על פערים: 1. דגש על פערים בבריאות בהשוואה לשירותי בריאות; 2. בהתייחס לאיזה אוכלוסיות; 3. בהתייחס לאיזה משתני רקע )כגון מוצא, השכלה, מצב כלכלי וכדומה(; 4. איזה הסברים ניתנים לפערים בבריאות: - מאפיינים ברמת האינדיבידואל לעומת הסברים ברמת הקהילה לעומת הסברים מבניים- פוליטיים ברמת המדיניות; - הסברים ביו-רפואיים לעומת התנהגותיים, לעומת פסיכו-סוציאליים, לעומת מטריאליים לעומת אקו-סוציאליים; 5. איזה פתרונות מוצעים כדי להתמודד עם הנושא: - פתרונות בתוך מערכת הבריאות בהשוואה לפתרונות מחוץ למערכת הבריאות; - פתרונות מבניים לעומת פתרונות ברמת מטפל-מטופל או מרפאה- מטופל וכדומה ד. בהתייחס למרכזיות השיח ומאפייני השיח- אלו נבחנו תוך שימת לב לשינויים לאורך זמן בין השנים 1977 ל- 2010; בשלב השני הורכבו, על בסיס יחידות המשמעות לעיל, מספר תמות מרכזיות והמשגה תיאורטית של הממצאים, כפי שיוצגו בפרוטרוט בהמשך )ראו בפרק 3, הממצאים(. בשלב האחרון נערכה קריאה חוזרת בחומרי הגלם כדי לתקף את הניתוח ועל מנת לאפיין נקודות דמיון, לצד נקודות שוני בשיחים בהשוואה בין שחקנים ולאורך זמן. ו. פרוש הממצאים ניתוח שיח ביקורתי Analysis( )Critical Discourse שימש ככלי לתיאור, הבנה וניתוח של השיחים על פערים בבריאות. כלי זה מתמקד ביחסי שליטה של קבוצות אליטה ומוסדות והאופן בו הם מגולמים, מקבלים תוקף ומיוצרים על ידי טקסטים ודיבור. ניתוח שיח ביקורתי בוחן את היחסים בין שיח, כוח, שליטה ואי-שוויון חברתי ובוחן את המבנים, האסטרטגיות והמאפיינים 36

37 של טקסט, שיחה, אינטראקציה מילולית ואירועים קומוניקטיביים )1993 Dijk,.)van מתודולוגיה זו שמה במוקד את ההקשר החברתי-תרבותי והפוליטי בו טקסט ודיבור מתרחשים )1992.)Lupton, כן הוא עושה שימוש במגוון גישות אשר באמצעותן הוא מנתח טקסטים- ניתוח לשוני וסמנטי של הטקסט וגישות השמות דגש על תיאוריות חברתיות ועל השאלות התיאורטיות העולות מהשיח, דהיינו- השפעותיו הקונסטרוקטיביות- חברתיות של השיח. הדגש בפירוש הממצאים ניתן לתפקיד החברתי שיש לשיח בהבניה של הנחות היסוד, האג'נדה, הפעולות, המדיניות והאידיאולוגיה הדומיננטית של השחקנים המרכזיים בישראל בתחום הבריאות, בהתייחס לפערים בבריאות 1992( Lupton,.)Fairclough, 2000, 2003; ברוח ניתוח שיח ביקורתי, ניתוח ופירוש הטקסטים בעבודה זו התייחסו למספר מרכיבים: מאפייני הטקסט )מטאפורות, הכללות, ייצוגים חיובים לעומת שליליים של תופעות וסובייקטים, מבנה וסגנון דיבור( (1993 Dijk,,)Van ההקשר של הטקסט )מסגרת הטקסט או הדיון(, והכוונה של הטקסט )תוכן, גבולות- מה נאמר ומה לא נאמר( ( van Fairclough, ;2003.)Dijk, 1993 בהתייחס לראיונות העומק, שתי מראיינות התחלקו בביצוע הראיונות, מה שאפשר פרספקטיבה נוספת על הכלי וסייע בתיקופו ועדכונו תוך כדי המחקר. בניתוח הממצאים עסקה חוקרת אחת- מחברת עבודה זו. אף כי ניתוח של חומרי המחקר הגולמיים נעשה על ידי חוקרת אחת הרי שאת הפירוש של התמות המרכזיות סייעו לתקף שני מנחי העבודה על מנת לאפשר טריאנגולציה של ניתוח הממצאים. בהתייחס לפירוש הטקסט, יש לציין כי במקומות הוא היה אינטואיטיבי ופשוט אך לעיתים היה כרוך בעבודה רפלקסיבית מורכבת עם מודעות גבוהה לנאמר, לכוונה מאחורי הנאמר ולמניעים מאחורי הנאמר או הנכתב. כדי להקל על מורכבות זו, נעשה שימוש בספרות הקיימת על השחקנים השונים, בתיאוריות חברתיות שונות, בהתאם לרלוונטיות שלהן- בדבר שיח, מומחיות, פרופסיה, וכדומה- ובמחקרים חברתיים והיסטוריים בדבר מגמות ותהליכים בחברה הישראלית בכלל וביחס למדינת הרווחה ולהתפתחות הרפואה ומערכת הבריאות בישראל בפרט )2003.)Fairclough, כך למשל, מערך המחקר )ראו בפרק 1, מבוא(, ניתוח הממצאים )ראו בפרק 3, ממצאים( ולבסוף חיבור של הממצאים לתאוריה כוללת )ראו בפרק 4, דיון(, ניזונו מתיאוריות העוסקות בפרופסיונאליות רפואית, בביו-פוליטיקה, במבני שיח אודות בריאות ומדיניות בריאות, ועוד. ז. מיקומה של החוקרת בשדה המחקר התופעה החברתית של אי-שוויון בבריאות מעסיקה אותי זה שנים רבות. אני רואה בתופעה בעיה חברתית קשה ומורכבת ועוסקת בה עוד קודם למחקר זה, במסגרת עבודתי. בין סוף שנת 2003 לסוף יוני 2013 עבדתי ברופאים לזכויות אדם, אחת השחקניות נשואת מחקר זה, כמנהלת מחלקת תושבים בארגון. במסגרת תפקידי עסקתי באי-שוויון בבריאות באמצעות מחקר, כתיבה והפצה של ניירות עמדה, עבודת סנגור מול קובעי מדיניות וחברי כנסת והתקשורת ועבודה קהילתית בשטח, בעיקר בדרום הארץ ובשנה וחצי האחרונות גם בצפונה. 37

38 ביולי 2013, כשנה לאחר אישור קבלתי כמועמדת מן המניין לדוקטורט, התחלתי לעבוד כמנהלת תחום צמצום פערים בבריאות במשרד הבריאות. במסגרת תפקידי זה אני אמונה על טיפול בנושא אי-שוויון בבריאות במשרד הבריאות. המיקום שלי בתוך שדה המחקר כפעילה חברתית, עובדת וחוקרת- הופך את עבודת המחקר למורכבת: מחד, אני מכירה היטב את תוכן הדברים ואת השחקנים המרכזיים הפועלים בשדה. לטעמי יש בכך יתרון לא רק מבחינת נגישות קלה יותר לחומרים ואנשים אלא גם ביכולת להבין לעומק ובעושר רב יותר, בהשוואה לחוקר חיצוני לגמרי, את מורכבות התמונה. מאידך, המיקום הקרוב שלי בלבו של שדה המחקר, מקשה על מידת הרפלקסיביות ביחס לנתונים. על מנת להתמודד עם מורכבות זו נקטתי במספר פעולות: כמחצית מהראיונות נערכו על ידי מראיינת אחרת, חיצונית לנושא; אני מביאה במסגרת העבודה תיאור גדוש, ככל הניתן, של הממצאים, למשל באמצעות הקפדה על ציטוטים מפורטים מתוך הראיונות; פירוש הנתונים נעשה גם בהתבסס על ספרות מדעית בנושא ותוקף על ידי שני המנחים המלווים עבודה זו; ואני מקפידה על רפלקסיביות גבוהה לאורך העבודה, ביחס לנתונים ומיקומי כחוקרת מעורבת בשדה. הערות שוליים לפרק 2: ]1[ בתכנון המחקר הוכללה גם הסתדרות האחיות והאחים בישראל. אלא שלאור נוכחות דלה מאוד של טקסטים כתובים )למעשה מקור הטקסטים היחיד שהיה זמין הוא כתב העת של ההסתדרות- "האחות בישראל"( ונוכח השגת ראיון אחד בלבד, החלטתי שלא לכלול את החומרים שנותחו במסגרת העבודה כחלק ממצאי העבודה. לטעמי אין בהם עושר רב דיו כדי לשקף בהכרח את תמונת המצב של השיח אודות אי שוויון בבריאות בקרב הסתדרות האחיות. כן ביקשה ועדת הדוקטורט כי אכליל את "כנסי איכות ברפואה" בניתוח השדה, נוכח היותו שחקן נוסף הפועל בזירה והעוסק באי-שוויון בבריאות. נוכח קשיים פרקטיים באיתור טקסטים משחקן זה והעובדה כי לא מדובר בשחקן מרכזי בשדה, לא נכללו לבסוף טקסטים מ"כנסי איכות ברפואה". ]2[ כיוון שהמחקרים שמממן המכון הלאומי לחקר מדיניות הבריאות ושירותי הבריאות עוברים הליך ברירה ואישור מוקדם העורך כשנה, מרגע הגשת הבקשה ועד לאישור המימון שלה, כללתי את כל המחקרים שהסתיימו עד יוני זאת כדי להבטיח התייחסות בניתוח לכל המחקרים שאושרו לפני תום ]3[ יש לציין קושי ביישוג אחר מרואיינים ערביים. השחקנים שראיינתי היו שחקנים בדרגות ניהול בכירות. למרבה הצער, נוכחותם של ערבים בדרגות ניהול בכירות במערכת הבריאות דלה ועל כן מיעוט מתוך סך כל המרואיינים בעבודה זו הם ערבים. 38

39 נספח א': פירוט של מסדי הנתונים ומגבלותיהם מפורטת בנספח לפרק זה. 1. כנסת וממשלה: השחקן משרד הבריאות מסד הנתונים ממנו אותרו טקסטים רלוונטיים ארכיון המדינה ספריית משרד הבריאות מגבלות מסד הנתון החומרים בספריית משרד הבריאות חלקיים ולא שיטתיים. כנסת פרוטוקולי דיון של ועדות: העבודה הרווחה והבריאות; פניות הציבור מרכז המחקר והמידע של הכנסת ארכיון המדינה ארכיון כנסת 2. מבטחים: השחקן שירותי בריאות כללית מכבי שירותי בריאות מסדי נתונים מהם נאסף חומר טקסטים שפורסמו בספרות המדעית דו"ח מכבי בנושא אי-שוויון )2009( מגבלות לא ניתנה גישה למסמכים פנימיים של הקופה ואין מסמכים פומביים בנושא להוציא מאמרים בכתבי עת מדעיים עליהם הסתמך הניתוח. 39

40 3. ארגונים פרופסיונאליים: השחקן מסדי נתונים מהם נאסף חומר מגבלות ההסתדרות הרפואית בישראל כתב העת "הרפואה" כתב העת "זמן הרפואה" אתר האינטרנט של הארגון דו"ח ועדת אמוראי 4. חוקרים ומוסדות מחקר: השחקן המכון הלאומי לחקר מדיניות הבריאות ושירותי הבריאות מרכז טאוב )התווסף( מסדי נתונים מהם נאסף חומר אתר האינטרנט של המכון ]2[ אתר האינטרנט של המרכז מגבלות לא היתה גישה לתכני הכנס הראשון עד השלישי שקיים המכון ולכנסים הבינלאומיים בשנים.1998, ארגוני החברה האזרחית: השחקן האגודה לזכויות החולה מסדי נתונים מהם נאסף חומר אתר האינטרנט של האגודה מגבלות רופאים לזכויות אדם- ישראל ארכיון העמותה; אתר האינטרנט של העמותה אגודת הגליל- האגודה הערבית הארצית למחקר ושירותי בריאות: האגודה לזכויות האזרח )התווסף( אתר האינטרנט של האגודה אתר האינטרנט של האגודה 40

41 טנא בריאות- לקידום הבריאות של יוצאי אתיופיה )התווסף( מרכז אדוה )התווסף( אתר האינטרנט של האגודה אתר האינטרנט )פריטים ישנים נאספו בדיוור(; אתר האינטרנט מוגבל מאוד בהיקף האינפורמציה שיש בו. 6. תקשורת: השחקן עיתונות כתובה: מגבלות לא נכללו פריטים של עיתון "מעריב" לשנים בשל חוסר יכולת לאתרם באמצעות המפתחות הקיימים בספריות. מסדי נתונים מהם נאסף חומר אוסף העיתונות, ספריית בית אריאלה אוסף העיתונות, הספרייה הלאומית: ארכיון הארץ 41

42 נספח ב': רשימת מרואיינים ומקום עבודתם מרואיין מספר שייכות ארגונית אגודת הגליל כללית משרד הבריאות מכבי המכון הלאומי כללית מרכז אדוה משרד הבריאות משרד הבריאות האגודה לז.האזרח רל"א משרד הבריאות כנסת המכון הלאומי משרד הבריאות הר"י משרד הבריאות משרד הבריאות האגודה לז.האזרח טאוב צב"י כללית שייכות נוספת מכבי מכבי אגודת הגליל מנהל בי"ח כללית טאוב מנהל בי"ח משרד הבריאות 42

43 מרואיין מספר שייכות ארגונית הסתדרות האחיות מכבי טנא בריאות הר"י טנא בריאות הר"י תקשורת משרד הבריאות מכבי האגודה לז.האזרח רל"א כנסת האגודה ל.החולה כללית שייכות נוספת ס. מנהל בי"ח מנהל בי"ח 43

44 נספח ג': כלי הראיון הנחייה למראיין: מחקר בנושא ההתפתחות של השיח על פערים בבריאות בישראל/ שלומית אבני משפטי הסבר: מחקר זה נערך במסגרת עבודת דוקטורט של המראיינת/ שלומית אבני באוניברסיטת בן גוריון בהנחיית פרופ' דני פילק ופרופ' נדב דוידוביץ. המחקר ממומן ע"י ה- ISF איגוד המדע הישראלי וע"י המכון הלאומי לחקר מדיניות בריאות ושירותי בריאות. המחקר המוצע מבקש לנתח את הופעתו והתפתחותו ההיסטורית של השיח על פערים בבריאות בישראל, בקרב שחקנים שונים )כגון ההסתדרות הרפואית בישראל, קובעי מדיניות, קופות החולים, ארגוני חברה אזרחית והמדיה(. להציג אישור הלסינקי. הסבר ורשות על ההקלטה. הראיונות מוקלטים ויעברו שיעתוק ויחזרו אלייך לאשרור. הסבר והחתמה על טופס הסכמה מדעת. הנחייה למראיינת רציונל זרזים השאלה משפטי הסבר הסבר ורשות להקלטה להחתים על טופס הסכמה מדעת בהקלטה: תאריך, מיקום, שם מראיינת, שם מרואיין רקע על המרואיין: גיל, מין, מקום עבודה, תפקיד מהם הנושאים העיקריים שעל סדר יומו של הארגון? האם תוכל/י לתאר את התכנים המרכזיים בהם עסק הארגון בין השנים 1970 ועד סוף 2010? מה הניע אתכם להתחיל לעסוק בהם? מה הארגון חושב על התופעה של הבדלים בבריאות ביחס ליתר התופעות שעל סדר היום הציבורי בהקשר למערכת הבריאות )מחסור בכ"א רפואי, מיטות, הפרטה, וכדומה(? אילו נושאים בהם עסק הארגון היית "מסווג/ת" תחת הנושא של פערים בבריאות? האם הארגון עסק בנושא של פערים בבריאות? מתי? מה גרם לארגון להתחיל לעסוק בנושא? מה בנושא העסיק אתכם? מה עשיתם בהתייחס לנושא? זמן הופעתו של השיח על פערים בבריאות; מתי ובאיזה נסיבות החל המוסד להתייחס לנושא; האם הארגון תופס פערים בבריאות כבעיה חברתית; לבקש מהמרואיינ/ת שי/תציג את עצמו/ה במידה והמראויינ/ת שואל/ת למה הכוונה הבדלים בבריאות- לעודד אותו/ה להגדיר את התופעה כראות עיניו וע"פ תפיסות הארגון כמה דומיננטיים הינו העיסוק בנושאים אלה )פערים בבריאות( ביחס לתכנים אחרים בהם עסק הארגון- בעבר ובהווה? אילו נושאים היית מגדיר/ה כדומיננטיים בעיסוק של הארגון? מרכזיות השיח על פערים בבריאות ביחס לתכנים אחרים בהם עוסק הארגון.1 44

45 1. לפי הבנתו של הארגון, מה הסיבות לפערים בבריאות? 2. בהתייחס למידע שתיארת, מה מעסיק את הארגון? איזה פערים מתמקד בהם הארגון? בהתייחס לאיזה אוכלוסיות? מדוע. 3 דווקא תחום זה מעסיק את הארגון? מיהן הקבוצות שלדעתך מפערים סובלות בבריאות? האם את/ה יכול/ה לתאר באיזה אופן מתבטא אי שיווין בבריאות? באיזה תחומים? האם תוכל/י להסביר מנין אותם נובעים לדעתך הבדלים? מה מבין הסיבות שמנית 1-2 מהווה את הסיבה לפערים המרכזית בבריאות? איזה פתרונות ספציפיים לפערים בבריאות אתם חושבים שצריך לקדם? לדעתך, מי צריך להיות האחראי העיקרי לצמצום פערים בבריאות ובשירותי בריאות? ידע ומודעות לגבי קיומם של פערים בבריאות; תפיסות והמשגות לגבי מאפייני תופעת הפערים, היקפה; תפיסות והמשגות לגבי הסיבות לפערים תפיסות והמשגות באשר לצורך בפעולות לצמצום פערים; לעודד את המרואיין לאפיין את תופעת ההבדלים- היקף, איזה אוכלוסיות, באיזה תחומים באים לידי ביטוי הפערים; אנחנו מנסים לנתח את המאפיינים של השיח על פערים בבריאות בהתייחס ל: דגש על פערים בבריאות בהשוואה לשירותי בריאות; בהתייחס לאיזה משתנים )כגון מוצא, השכלה, מצב כלכלי וכדומה(; איזה הסברים ניתנים לפערים בבריאות )מאפיינים ברמת האינדיבידואל לעומת הסברים ברמת הקהילה לעומת הסברים מבניים- פוליטיים ברמת המדיניות, הסברים ביו- רפואיים לעומת התנהגותיים, לעומת פסיכו- סוציאליים, לעומת מטריאליים לעומת אקו-סוציאליים(; אנחנו מנסים לבדוק: איזה פתרונות מוצעים כדי להתמודד עם הנושא )פתרונות בתוך מערכת הבריאות בהשוואה לפתרונות מחוץ למערכת הבריאות, פתרונות מבניים לעומת פתרונות ברמת מטפל- מטופל או מרפאה - מטופל וכדומה( אילו פעולות קידמתם ביחס לנושאים אלה? מה לדעת הארגון ניתן לעשות כדי לשנות את המצב של פערים בבריאות? מי צריך לעשות את זה? של מי האחריות לדעת הארגון? מה הארגון חושב שתפקידו ביחס לתופעה של פערים בבריאות? 45

46 הארות או הערות נוספות שברצונך לשתף בהם? לבקש חומרים מרכזיים של הארגון על הבדלים בבריאות הפנייה למרואיינים נוספים בתוך הארגון שיכולים לייצג שנים שונות

47 פרק 3: ממצאים פרק 3.א "ובארץ לא דנים על זה בכלל": הבשלה מאוחרת, סוכנים ואופנות בשיח על אי-שוויון בבריאות בישראל א. 1 מבוא "... מפני שאני במשך שלושים, שלושים וחמש שנה עסקתי במחקר אפידמיולוגי בארץ וכמעט ולא היה עבודה אפידמיולוגית בארץ שלא בדקנו את הנושא ו... לפי ההשכלה, רמת הכנסה, הרקע המוצא וכו' וכו'. ופרסמנו עבודות אני חושב טובות, אבל לא היתה כל התייחסות בעצם לממצאים החוזרים של הבדלים משמעותיים במצב בריאות של אנשים בהתאם לפי הרקע, ה... סוציו-אקונומי, תרבותי וכו'... וניסיתי לעשות סיכום לעצמי, אמרתי אבל יש לנו פה מצב שלא ייחודי לארץ, הוא קיים בכל... בכל ארצות העולם בעצם, של קשר בין מעמד סוציו-אקונומי וכו' ומצב בריאות. ובארץ לא דנים על זה בכלל. הנושא לא קיים בשיח, לא בתחום שאני התמחיתי בו, שזה בריאות הציבור, ודאי לא במינהל רפואי, תחום המחקר האפידמיולוגי כן, אבל לא היה לו משמעות לתהליך קבלת החלטות. אה... לכן אני החלטתי שאני רוצה לנסות להיכנס לסבך הזה..." )ראיון מספר )20 פרק זה יתאר את ההופעה של השיח על אי-שוויון בבריאות בישראל בקרב השחקנים במערכת אי-שוויון בבריאות בהתייחס לשלושה על הבריאות בישראל. הפרק יתאר את תמונת השיח היבטים עיקריים: זמן הופעת השיח העוסק באי-שוויון בבריאות, כנושא בעל עניין בפני עצמו - הסיבות ו/או הזרזים להופעת השיח לפי תפיסת הכותבים והדוברים - מידת הדומיננטיות של השיח לפי תפיסת הכותבים והדוברים, בארגון בו עבדו או - התנדבו. כפי שיתאר הפרק, השיח על אי-שוויון בבריאות בישראל מופיע החל משנות האלפיים, מאוחר ביחס למדינות מתפתחות אחרות שם ניתן למצוא טקסטים שלושה-ארבעה עשורים קודם לכן )למשל, בהשוואה לאנגליה, Security, 1980.)Department of Health and Social מובן שהיו שחקנים במערכת הבריאות בישראל שעסקו בהיבטים חברתיים של בריאות ורפואה בכל ובנושא של אי-שוויון בבריאות בפרט בשנים מוקדמות יותר )ראו פירוט בפרק 1, מבוא(. אם ניקח כדוגמא את אגודת הגליל- האגודה הערבית הארצית למחקר ושירותי בריאות, הרי שהקמתה נבעה מהצורך לסמן את בריאות האוכלוסייה הערבית בישראל כנושא שאינו מטופל דיו ומתוך הכרות עם הפערים במצב הבריאות בין ערבים ליהודים. במרכז אדוה מתפרסם טקסט בנושא אי-שוויון בבריאות בשנת 1992 )סבירסקי, אבגר, כנאענה ושונבורן, 1992(. במשרד הבריאות ניתן למצוא טקסטים משנים מוקדמות העוסקים בהיבטים של אי-שוויון בבריאות, בהקשר למשל לתמותת 47

48 תינוקות בנגב או לשחיקה של המימון הציבורי כחלק מההוצאה הלאומית לבריאות. במכון הלאומי לחקר מדיניות בריאות ושרותי בריאות מומנו מחקרים שעסקו בהיבטים שונים של מערכת הבריאות שיש להם השפעה על נושא השוויון, למשל בנושא "הקשר בין המצב הכלכלי- חברתי והשימוש בשרותי בריאות" )ריאן, )2010 או "הזכות לבריאות בישראל במסגרת חוק ביטוח בריאות ממלכתי, ולאור המשפט המשווה והבינלאומי" )גרוס, 2006 א(. אחד המרואיינים במחקר התייחס להקמה של ועדה במינויה של הכנסת, שעסקה באופן ייעודי בפערים בשירותי 21 בריאות בסמוך לחקיקת חוק ביטוח בריאות ממלכתי. יחד עם זאת, טקסטים כתובים ושבעל- פה המתייחסים באופן ישיר לנושא של אי-שוויון כנושא בפני עצמו הראוי להתייחסות וטיפול, הופיעו כאמור רק בשנות האלפיים. הציטוט לעיל, של הרופא האפידמיולוג, מדגים עקרון זה היטב- פערים בבריאות מתוארים ומתועדים, במקרה זה במחקר בישראל, אך "בארץ לא דנים בזה בכלל. הנושא לא קיים בשיח" )ראיון מספר 20(. ההופעה המאוחרת של השיח בשנות האלפיים משקפת שינוי במידת המרכזיות של השיח בקרב הארגונים והסוכנים בתוך הארגונים הפועלים במערכת הבריאות בישראל. לרוב, טקסטים ועדויות של השחקנים מתארים את הנושא כשולי או לא קיים קודם לשנות האלפיים והחל משנות האלפיים כנושא התופס מקום הולך וגדל בשיח במערכת הבריאות. הסיבות להבשלה של השיח על אי-שוויון בבריאות בישראל מתוארות באופן מגוון- בזכות נסיבות חיצוניות למערכת הבריאות )ניאו ליברליזציה של החברה והכלכלה בישראל( ובזכות התפתחויות ואופנות פרופסיונאליות שוויון בבריאות בקרב חוקרים מחו"ל. מדדי איכות ברפואה והשיח על גורמים חברתיים לאי- א. 2 התפתחות השיח על אי-שוויון בבריאות בישראל בקרב שחקנים במערכת הבריאות מרכז אדוה הטקסטים ה"מרכזיים" הראשונים על אי-שוויון בבריאות, טקסטים שמפרסם מרכז אדוה, חריגים מבחינת זמן ההופעה שלהם. בשנת 1992 מפרסם מרכז אדוה- מרכז מידע על שוויון וצדק חברתי בישראל )להלן- מרכז אדוה(, עמותה ללא מטרות רווח, חוברת בנושא "שירותי בריאות 1 לדבריו: "לפני החלת החוק, עוד הקים השר חיים רמון, ועדה לבדיקת הפערים, לפני שהוא עזב את הממשלה והלך להסתדרות כדי לעשות את החוק. הייתי בוועדה ומצאנו הרבה פערים בשירותים, לא בדקנו את מצב בריאות האוכלוסייה אלא בדקנו את הפערים. ואז מצאנו הרבה מבחינת רופאים פר נפש, אחיות פר נפש, מספר מרפאות, מרפאות מקצועיות...". )ראיון מספר 36(. חרף זאת, לא מצאתי תיעוד לעבודה או מסקנות ועדה זו. 2 דיונים סביב המשברים במערכת הבריאות וניסיונות לחוקק חוק ביטוח בריאות ממלכתי, עסקו גם בהיבטים מסוימים של אי-שוויון. אלו מתוארים לאורכו של פרק זה, למשל בעמוד 68 בהתייחס לשיח של הכנסת, בעמוד 69 בהתייחס לשיח בעיתונות, ובעמוד 114 בהתייחס לשיח של הר"י. יחד עם זאת, כפי שאתאר במהלך הפרק, מחקר זה מצא כי טקסטים כתובים ושבעל-פה המתייחסים באופן ישיר לנושא של אי-שוויון כנושא הראוי להתייחסות וטיפול בפני עצמו, הופיעו רק החל משנות האלפיים. כך גם בהתייחס לועדת נתניהו: 2 מרואיינים בלבד מזכירים באופן ספציפי את ועדת נתניהו בדבריהם )מרואיין מספר 17, מרואיין מספר 19(. אחד מהם מתייחס לכך שהשיח העיקרי בועדת נתניהו סבב סביב המשבר הכלכלי במערכת וסביב הקשר בין השיוך לאיגוד עובדים לזכות לקבלת שירותי בריאות )יש לממד זה כמובן קשר לאי-שוויון(. מרואיינת אחרת התייחסה לועדת נתניהו כאירוע משמעותי אך חריג בנוף השיח החסר אודות אי-שוויון בבריאות. 48

49 בישראל" כחלק מסדרת חוברות בשם "מידע על שוויון". החוברת מתארת הבדלים בבריאות, בשימוש בשירותי בריאות, בדיווח עצמי על בריאות ובהתנהגויות בריאות בין יהודים לערבים, בעלי השכלה לחסרי השכלה, נשים לגברים, אשכנזים למזרחים ובין אזורים גיאוגרפיים. פוקוס מיוחד מושם על ערבים, נשים ועל היבטים של רפואה פרטית והשפעתם על שוויון )סבירסקי, כנעאנה, אבגר ושונבורן, 1992(. בהמשך מפרסם המרכז גיליון נוסף בנושא )סבירסקי, כנעאנה ואבגר, 1999(. בגיליון זה, לאחר רקע על מצב הבריאות ומערכת הבריאות בישראל, על חוק ביטוח בריאות ממלכתי ועל חוק זכויות החולה, מופיע פרק בנושא "פערים חברתיים-כלכליים בישראל" המתאר פערים במדדי בריאות על רקע מגדר, מוצא, לאום ואזור מגורים. בהמשך החוברת, פרק העוסק בפערים בשירותי בריאות )כח אדם ומיטות אשפוז( ובפערים במידת הניצול של השירותים על ידי קבוצות שונות. לבסוף שלושה פרקים השמים במוקד את מצב הבריאות והשימוש בשירותי בריאות של אוכלוסיות שונות- נשים, ערבים אזרחי ישראל ואוכלוסיות מיוחדות )קשישים, פלסטינים תושבי מזרח ירושלים ועובדים זרים( )סבירסקי ואחרים, 1999(. יתכן ושני פרסומים מוקדמים אלה של מרכז אדוה, המקדימים בכעשור פרסומים אחרים של שחקנים אחרים, אינו מפתיע נוכח העובדה כי המרכז הוקם על מנת לחקור ולפרסם מידע אודות אי-שוויון. בראיון עם עובדת מרכז אדוה היא מתארת את החלטת המרכז לעסוק באי- שוויון בבריאות בתקופה בה כמעט ואין מי שדן בנושא:...שנה אחרי שהתחלנו, הדבר הראשון שעשינו התייחס לחינוך וכמובן הנושא היה שוויון, התחלנו עם מה שחשבנו שיהיה תקופון, מידע על השוויון. הראשון היה מידע על שוויון חינוך, חשבנו מה כדאי לחקור,next אז הגענו למסקנה בריאות... לפני זה, לא כתבו על בריאות ושוויון, חוץ מחוקרת אחת בכירה, יהודית, איך קוראים לה, שובל. מבית הספר ל... אה... רפואה ציבורית, באוניברסיטה העברית בהר הצופים, כתבה ספר על בריאות בישראל והיה לה פרק על בריאות ושוויון. ונעשו מעט מאוד מחקרים אז בארץ, אז על המעט שהיה היא כתבה. וזה היה ה... עם זה התחלנו. הדבר השני שהתחלנו איתו זה היה הקמפיין של הארגון הבריאות העולמי, אה....Health for all וזה באמת היה המסגרת התיאורטית של המסמך שכתבנו - מידע על שוויון בריאות בישראל..." )ראיון מספר 7( בהמשך היא מספרת כיצד העיסוק של מרכז אדוה באי-שוויון בשנת 1991 היה חריג בנוף של החברה הישראלית, בעוד היום הוא "באופנה":...כן, אני חושבת. תראי, 91' אמרו לנו מה, מה אתם מדברים, אה... ברית המועצות התפרקה, אה... זה עכשיו לא באופנה זה פסה, אנחנו אמרנו אנחנו לא חושבים שזה פסה. אז לקח כמה שנים ואנשים התחילו לחשוב שאולי זה כן נושא. עכשיו זה נושא ככה מדברים על... בכל תחום מדברים על שוויון. תסתכלי על עיתון, אפשר לחשוב שעיתון זה עכשיו הפך להיות מרכז אדוה. דה מרקר זה נהייה רגע! זה דה מרקר? או שפה זה מרכז אדוה. טוב, "...It s a family )ראיון מספר 7( 49

50 טקסטים "מרכזיים" נוספים העוסקים באי-שוויון בבריאות כנושא שבמרכז ניתן למצוא, החל מסוף שנות התשעים, בקרב שלושה ארגונים נוספים- מרכז טאוב לחקר המדיניות חברתית בישראל, אגודת הגליל- האגודה הערבית הארצית למחקר ושירותי בריאות והמכון הלאומי לחקר מדיניות בריאות ושירותי בריאות. מדובר אמנם בטקסטים בודדים, זאת בהשוואה לנוכחות הולכת ומתרבה של טקסטים, החל משנות האלפיים בקרב מרבית השחקנים, כפי שאתאר בהמשך. מרכז טאוב לחקר המדיניות החברתית בישראל אבן דרך משמעותית בפריצת השיח על אי-שוויון בבריאות בישראל, כך לפי מרואיינים רבים, מגיע עם פרסומם של אפשטיין וחורב בשנת 2007 )אפשטיין וחורב, 2007(. הטקסט מתפרסם במסגרת מרכז טאוב- המרכז לחקר המדיניות החברתית בישראל )להלן- מרכז טאוב(, שנוסד בשנת 1982 ומפרסם ניתוחים של תמונת המצב בישראל לצד המלצות בתחומי הכלכלה והחברה. פרסומם של אפשטיין וחורב )2007(, "אי-שוויון בבריאות ובמערכת הבריאות: הצגת הבעיה וקווים למדיניות להתמודדות עמה", מוזכר בסך כל שנים-עשר ראיונות מתוך שלושים ושישה שנערכו במסגרת עבודה זו, כגורם משמעותי להנעה של השיח על אי-שוויון בבריאות בישראל. שנה לאחר מכן מפרסם חורב את "צמצום אי-השוויון בבריאות: הניסיון הבינלאומי ויישומו לישראל" )חורב, 2008(. אלו הם שני הפרסומים המרכזיים של מרכז טאוב, העוסקים באופן ישיר באי-שוויון בבריאות. אחד מהחוקרים במרכז טאוב מתאר כיצד בשנת 2008, בהמשך לפרסום, הוזמן להסתדרות הרפואית להציג את הנושא, שקודם לכן לא נתפס כמרכזי לארגון או אפילו כבעל "נגיעה" לרופאים:...אני חושב שה... זה ה... הנושא של טאוב אנחנו בעצם ניסינו לבוא למה אפשר לעשות במערכת הבריאות. ואז אה... מקרה, אולי, התבקשתי להרצות בהסתדרות הרפואית בפני ראשי הא... האיגודים של ההסתדרות הרפואית. ואני הרציתי על העניין הזה ואני לא אזכיר שמות, אבל מישהו מאוד בכיר בהסתדרות הרפואית קם אחרי ההרצאה ואמר כן, אבל מה זה נוגע לי בתור רופא? הוא הפך אחר כך להיות אחד האנשים שתמכו הכי הרבה בכל הנושא. ואז ביקשו ממני להיכנס לנושא, לשאול את השאלה מה תפקיד של אנשי המקצוע ראשי של הרופאים? זה בעצם מה שיצא העבודה עם ההסתדרות הרפואית והם בעצם קיבלו על עצמם שמקצוע הרפואי יש לו תפקיד משמעותי גם בתהליך יצירת הפערים וגם כן במניעת הפערים. בנושא של אה... הכשרת רופאים בבתי ספר לרפואה... )ראיון מספר 20( לצדם של הפרסומים "המרכזיים" של מרכז טאוב בנושא אי-שוויון, ראוי לציין כי ניתן למצוא טקטסים מוקדמים יותר "משניים" לנושא, עוד בסוף שנות ה- 90. מדובר בטקסטים הנוגעים בהיבטים של אי-שוויון בבריאות, אף כי רובם מתרכזים בשירותי בריאות. כך למשל מפרסמים צ'רניחובסקי ושירום בשנת 1996 את "שוויוניות במערכת הבריאות בישראל" אשר 50

51 צ) הופיע כפרק בפרסום השנתי של המרכז- "הקצאת משאבים לשירותים חברתיים- 1996" והתמקד באי-שוויון בשירותי בריאות )צ'רנחובסקי ושירום, 1996(. בשנת 2003 מפרסמים צ רניחובסקי וחוקרים נוספים את "שוויוניות ומערכת הבריאות בישראל: עוני יחסי כגורם סיכון לבריאות" רניחובסקי, אלקנה, אנסון, ושמש, 2003( ומדגימים בפרסום אי-שוויון בבריאות ובשירותי בריאות בדגש על הבדלים על רקע כלכלי. בשנת 2005 מפרסם פלג את "שוויוניות וזמינות של שירותי רפואה דחופה בשלב טרום בית-חולים" העוסק בפריסה וזמינות שירותי רפואה דחופה באזורים שונים )פלג, 2005(. בשנת 2007 מפרסמים חורב ומן את "רפואת הפה והשיניים- אחריות המדינה לתושביה" המתאר את תמונת מצב אודות נגישות אוכלוסיות מוחלשות לשירותי רפואת- שן, שבתקופה זו לא היו כלולים בסל שירותי הבריאות )כיום שירותי בריאות השן כלולים עבור ילדים עד גיל 14( )חורב ומן, 2007(. בשנת 2008 מפרסם המרכז דוח מיוחד שהוכן לנשיא המדינה דאז, שמעון פרס, בנושא "אסטרטגיות לצמצום פערים חברתיים-כלכליים" ובו פרק העוסק בפערים בשירותי בריאות בישראל )חורב וקופ, 2008( ופרסום עוקב בנושא תחת הכותרת- "תכנית מערכתית לצמצום פערים, הקטנת עוני והגברת צמיחה בישראל" וגם בו פרק על מערכת הבריאות )בן-דוד, 2009(. אגודת הגליל- האגודה הערבית הארצית למחקר ושירותי בריאות באגודת הגליל האגודה הערבית הארצית למחקר ושירותי בריאות )להלן- אגודת הגליל(, עמותה ללא מטרות רווח שהוקמה בשנת 1981 על ידי אנשי בריאות ערבים, מסמן עובד בכיר לשעבר את שנת כשנה שבה הנושא של אי-שוויון בבריאות תפס מקום מרכזי בתודעת העמותה. זאת בזכות עתירה שהוגשה על ידי הארגון והאגודה לזכויות האזרח בנושא היעדרן של מרפאות ראשוניות ושירותי טיפת חלב בכפרים הבלתי מוכרים בנגב. כך מתאר זאת עובד בארגון:... זה הביא את האגודה למקום אחר, כאשר התחילה לתת שירותים בשנת באזור הנגב, בכפרים הלא מוכרים. אגודת הגליל היא הארגון הראשון והיחיד שפעל אז באזור שם, לא היה אגי'ק ולא שתי"ל ולא אף אחד. היה לנו סניף מאוד מפותח שם, ואז הדבר המשמעותי ביותר שקרה, שהאגודה הלכה לבג"ץ נגד משרד הבריאות בתביעה להקים תחנות לבריאות המשפחה בכפרים הלא מוכרים. זה היה מלחמה, זה היה בעצם המלחמה של האגודה נגד משרד הבריאות... וההישג הגדול שאגודת הגליל זכתה בבג"ץ הזה והקימו, משרד הבריאות היה חייב להקים 12 תחנות לבריאות המשפחה והקימו 8. התחילו להפעיל אותן, זה היה הישג ממש משמעותי של אגודת הגליל. בתוך התפיסה הזאת אגודת הגליל פיתחה את הפרויקט של הגוף המשפטי שנקרא עדאללה, אז עדאללה היה אחד הפרויקטים בתוך אגודת הגליל, הוא אפילו לא יותר גדול אלא מקביל לאגודת הגליל... אז זה היה פרויקט משפטי, שהעסיק עורכי דין והפורום הזה, הפרויקט הזה התמסד יותר והקימו את עדאללה... אז הזכייה הזאת בבג"ץ גם נתנה תנופה בתחום של הזכויות..." )ראיון מספר 1( 51

52 כן הוא מציין כי אף כי אגודת הגליל עסקה בנושא בשנים מוקדמות, הוא לא זכה לעדנה בסדר היום הציבורי המרכזי של קובעי מדיניות, כיוון שנתפס כלאומי- פוליטי וכעוין:...אבל לדעתי היחס שקיים לאורך שנים, ועדיין הוא קיים לדעתי, בין הממסד לבין ארגוני החברה האזרחית, הערבים, הוא יחס של עוינות, כך שזה... כל טענה שהיא טענה, אפילו אם היא צודקת, בתחום הזה של אי שוויון, של פערים, התקבלה, עוררה איזו קונוטציה מאוד פוליטית. יש מן עוינות שמגלה המערכת מול הארגונים האלה. אז אם אגודת הגליל תבוא ותגיד "אנחנו חושבים שיש אי שוויון פה, חוסר צדק"... המניעים שלכם פוליטיים, וזה כמובן, זה השפיע על אופן ההתייחסות. אגודת הגליל אף פעם לא קיבלה תמיכה ממשרד הבריאות, בפרויקטים שפעלו במקביל למשרד הבריאות. אני יודע שהרבה, אני יודע כי גם הייתי כמנכ"ל, גם כמישהו שמשרד הבריאות, הייתי גם בצוות, בוועדה למימון פרויקטים בקידום בריאות, שאגודות אחרות יהודיות או ישראליות, שהן לא של האוכלוסיות הערביות, קיבלו מימון. אגודות ערביות נתפסו או התקבלו כגופים שהם באיזשהו מקום גם פוליטיות. אני לא יכול להכחיש שיש אגודות, יש גופים שאכן יש להם איזו אוריינטציה פוליטית, מפלגתית אפילו, וכך שהקול הזה של אי שוויון, של הפערים, גם בתחום הבריאות, לא התקבל יפה ולא התמודדו איתו..." )ראיון מספר 1( יחד עם זאת, ראוי לציין כי אף כי היעוד של אגודת הגליל " equitable is to achieve health, environmental and socio-economic conditions, and to increase development of Israel " )The Galilee Society, 2016( opportunities for Palestinian Arabs inside הרי שמרבית הטקסטים הכתובים של אגודת הגליל מתרכזים בתיאור תמונת המצב בתחום הבריאות, תנאי החיים והסביבה של פלסטינים אזרחי ישראל, מבלי להבליט באופן סיסטמי את אי-השוויון בינם לבין האזרחים היהודים. כך למשל, הסקר החברתי הראשון משנת 2004 של מרכז הידע של האגודה databank","rikaz מתאר באריכות את מצב הבריאות ותנאי החיים של פלסטינים אזרחי ישראל מבלי להשוותם ליהודים אזרחי ישראל )2004 Society,.)The Galilee בשנת 2010 מצטרפת אגודת הגליל לשורה של ארגונים בפרסום ייעודי ראשון השם את נושא אי-השוויון בבריאות כנושא שבמרכז- "לצמצם היום את פערי המחר" )סבירסקי, 2010 ב(. המכון הלאומי לחקר מדיניות בריאות ושירותי בריאות המכון הלאומי לחקר מדיניות בריאות ושירותי בריאות )להלן- המלמ"ב( הנו עמותה עצמאית שקמה מתוקף סעיף 52)2( של חוק ביטוח בריאות ממלכתי במטרה, בין היתר, "ליזום ולממן מחקרים בנושאי ארגון, כלכלה ואיכות השירותים ותהליכי קבלת ההחלטות במערכת הבריאות". המלמ"ב מימן בין השנים 1996 )ארבעה חודשים לאחר הקמתה( ל- 2010, סך כל ארבע-מאות עשרים ושבעה מחקרים. בניהם, עשרים וארבעה מחקרים "מרכזיים" העוסקים ישירות בנושא אי-שוויון בבריאות כבנושא שבמרכז. ניכר שהמחקרים הראשונים בנושא אי-שוויון החלו בסוף 52

53 שנות התשעים שכן הם התפרסמו החל מינואר 1998 )כרמל ופילפל, 1998(, וביתר שאת )עשרים 3 מחקרים( החל משנת, 2003 מתוכם עשרים ושבעה התפרסמו החל משנת בהקשר זה ראוי להזכיר את אחד המחקרים שמימן המכון עבור חוקרים ממכון מאיירס- ג'וינט-מכון ברוקדייל )אפשטיין ואחרים, 2006(, בנושא אי-שוויון בבריאות. פרסום זה היה ככל הנראה המחקר המעמיק הראשון שעסק באי-שוויון בבריאות כבעיה בפני עצמה ועל פי דברי המרואיין המצוטט בהמשך, הביא בעקבות פרסומו גלים של התעניינות ותחילת עיסוק בנושא בקרב ארגונים נוספים. יחד עם זאת, ראוי לציין כי, כפי שתואר מעלה, כי למרות שהקדים בשנה את פרסומם של אפשטיין וחורב )2007(, פרסום זה לא הוזכר על ידי יתר המרואיינים במסגרת עבודה זו כמחקר שפרץ את תודעת מערכת הבריאות בנושא אי-שוויון, בניגוד למחקרם של אפשטיין וחורב. כך מתאר אחד המרואיינים את החלטת המכון הלאומי לממן את המחקר של אפשטיין ואחרים )2006( בנושא אי-שוויון:... למזלי אז גם כן המכון הלאומי... הסכים לממן עבודה שעשינו במכון ברוקדייל בירושלים... אנחנו ראיינו מעל למאה אנשים, גם בתוך וגם מחוץ למערכת הבריאות, ניסינו לראיין חוקרים בתחום הבריאות, אה... ראיינו אנשים במשרדי הממשלה, זאת אומרת, במשרד הבריאות, במשרד הרווחה, במשרד הסביבה, אה... וגם הגעתי לראיין מישהו ממשרד ראש הממשלה. והשאלות שאנחנו בעצם שאלנו התייחסו למה ידוע לך, מה לדעתך המשמעות של הדברים האלו, ובמיוחד מה צריך לעשות. אה... התגובה העיקרית היתה, למה לא שאלנו את זה קודם? מפני שחלק גדול מאוד מהאנשים הכירו את העובדות, לא בפרטי פרטים, אבל את העובדות של הקשר. ואה... במה שפרסמנו אז, אה... מה שקרה היה, שכאשר התחלנו לראיין אנשים אז כל מיני מסגרות התחילו להתעניין, ואנחנו הוזמנו להרצות בעשרות, בעשרות מסגרות. אה... מסגרות מקצועיות, מסגרת של הסיעוד ועבודה סוציאלית..." )ראיון מספר 20( בנוסף קיים המלמ"ב שישה אירועים "מרכזיים" שעסקו באי-שוויון בבריאות. האירוע המרכזי הראשון שקיים המכון ושהוקדש ישירות לנושא הפערים בבריאות התרחש בשנת 2003 במסגרת "כנס ים- כלכליים" )קול-אל המלח" אייכנראנד, הרביעי שכותרתו- "פערים ואי שוויון במערכת הבריאות: היבטים 2003(. לאחר מכן מקדיש המכון בכנסים השנתיים שמקיים )"הכנס השנתי למדיניות בריאות"(, הרצאות ומושבים בנושא אי שוויון בבריאות וכן מפגשים 4 בנושא במסגרת מועדון החוקרים שלו או במסגרת "פורום המדיניות" שהוא מקיים. 3 למשל- גופין ואביצור, 2003; מנור וסוסקולני, 2005; אפשטיין, גולדווג, איסמעיל, גרינשטיין ורוזן, 2006(. כן פורסמו ארבעים ואחת מחקרים "משניים" נוספים שמומנו על ידי המכון ועסקו בנושא של אי-שוויון, אף כי לא כנושא שבמוקד המאמר )ראו למשל: אלסטר-גראו, 2001; בר, רוזן, ומורגנשטרן, 1998, ברג, זוסמן, וחורב, 1999; דוידוביץ ', פילק, בליצר, דרייפוס, וורדי, 2006; הירש-יחזקאל, לרנר-גבע, גלסר, וגולן, 2011; זגורי, 2011; פילק, גרוטו, ובליצר, 2011; פטרבורג, שרף, וגרינברג, 1996; שהם-ורדי, לנדאו, כהן, בלמקר, ומרקס, ראו למשל: "פערים ואי שוויון" בכנס השנתי השישי ומושב בשם "פערים ואוכלוסיות מיוחדות" בכנס השנתי השביעי של המכון )המכון הלאומי לחקר שרותי הבריאות ומדיניות הבריאות, 2008(. 2007, במסגרת הכנסים הבינלאומיים שקיים הקדיש המכון הרצאות הנוגעות בהיבטים של אי-שוויון. למשל, בכנס הבינלאומי הרביעי 2009( Shortell, )Rosen, Israeli, & נערך מושב בנושא support" "Social במסגרתו התקיימו 3 הרצאות על 53

54 עובד במלמ"ב מציין כי העיסוק באי-שוויון בבריאות היווה נושא דומיננטי בקרב המחקרים שאושרו על ידי המכון, לדבריו- "זה תמיד נשאר אחד מה... אולי ארבע נושאים הדומיננטיים": "... לפערים הקדשנו די... די הרבה. קודם כל, אה... היו כמה פעמים שהקדשנו בצורה כזאת או אחרת איזה היבט או נושא עדיף ב... בעל עדיפות במחקר. ואם תיכנסי, אפשר למצוא די הרבה אה... אפילו המילה אם "פערים" לא מופיעה שמה, אז הנושאים עוסקים בזה. אם מחפשים טוב שם ב... אפשר לקבל את כל החומר שהתעסקנו... מידי פעם כשאנחנו מגישים דו"חות, אז אחד הנושאים שאומרים באיזה נושאים התעסקתם... אז "פערים" תופס... בעבר יותר, היום משום מה פחות, עכשיו זה עוד פעם עולה..." )ראיון מספר 5( בהמשך הוא מתאר את הנסיבות שהובילו לדומיננטיות ההולכת וגוברת של אי-שוויון כנושא למחקר- בזכות פרסונות מחויבות לנושא וגם בשל "אופנת" העיסוק בנושא: "...למה? מפני ש... זה גם ה... אם את מסתכלת על אופי האנשים בועדת המחקר, זה כאלה שזה חשוב להם. אה... עד לפני כמה זמן היה לאון אפשטיין חבר והוא הנביא של הדברים האלה, היום אולי הוא מתעסק בזה קצת פחות אבל בשעתו הוא היה מאוד זה. קיימנו לפחות שתי סדנאות על הנושא הזה, לאחד מהאספקטים של למשל התאמה תרבותית ו... אבל גם... גם... גם מהצדדים הכלכליים פרופר. הנושא הזה הוא מתבשל, חוץ מזה הוא... לא אנחנו העלנו את זה על האג'נדה של קופות החולים, אבל זה צץ, בחלק מתוך זה שזה... It s a thing to do שזה אופנתי במידה מסוימת, אבל לא משנה, אם לא לשמה בא לשמה..." )ראיון מספר 5( טקסטים "מרכזיים" נוספים על אי-שוויון בבריאות בקרב שחקנים נוספים ניתן למצוא בתקופות זמן מאוחרות יותר, כעשור ויותר לאחר הטקסטים של מרכז אדוה. היבטים של אי שוויון בבריאות וכן הרצאות נוספות על אוכלוסיות מיוחדות והיבטים נוספים שיש להם נגיעה באי שוויון בבריאות. במושב מקביל בנושא stewardship" "Public accountability: Governance and ניתנה הרצאה אחת בנושא ההשפעה של השתתפויות עצמיות על תרופות מרשם על אי שוויון בשירותי בריאות. בפברואר 2009 קיים המלמ"ב מפגש של "מועדון החוקרים" בנושא "פערים חברתיים - כלכליים בבריאות בישראל: היקף הבעיה, הסברים ומה הלאה?" ובנובמבר 2010 מפגש של מועדון החוקרים בנושא "שרותי בריאות לפריפריה בעידן חוק ביטוח בריאות ממלכתי". בשנת 2010 קיים המלמ"ב ערב לרגל צאת ספרו של פרופ' חיים דורון "מערכת הבריאות לאן? מחוק ביטוח בריאות שוויוני לאי-שוויון בבריאות". כל האירועים הללו מתקיימים בשנים 2003 ואילך )המכון הלאומי לחקר מדיניות הבריאות ושרותי הביראות, 2014(. כן ראויים לציין אירועים נוספים, שאף כי לא עסקו בנושא של פערים בבריאות כנושא שבמרכז הדיון, עסקו בהיבטים שונים של מערכת הבריאות שיש להם השפעה על נושא השוויון, מהם: מפגשים של "פורום המדינות" של המכון בנושאים: "בריאות השן לכול - מתי? על חשבון מי? כיצד?" )2010(; וסדנאות שקיים המלמ"ב למשל בנושא "הלימה תרבותית של שירותי בריאות Services".)Epstein, 2007( "Cultural Appropriateness of Health 54

55 משרד הבריאות במקרה של משרד הבריאות העיסוק הישיר בבעיה של אי-שוויון בבריאות לא בא לידי ביטוי עד שנות האלפיים. בשנת 1989 מפרסם משרד הבריאות טקסט בנושא "קווים למדיניות בריאות לאומית לטווח ארוך בישראל" בעקבות הצטרפותה של ישראל לאזור האירופי של ארגון הבריאות העולמי ואימוץ הגישה של "בריאות לכל בשנת 2000" )משרד הבריאות, 1989(. בטקסט פירוט של שישה עקרונות להשגת "בריאות לכל לשנת 2000", השני בניהם כולל את עקרון השוויוניות "הקטנת פערים בתחום הבריאות בין קבוצות אוכלוסייה שונות" )משרד הבריאות, 1989(. אף כי המטרות שהוגדרו בטקסט להשגת שוויוניות עוסקים בצמצום אי-שוויון בתוצאי בריאות תמותה ותחלואה- ובקידום פעילות בתחום הרפואה המונעת ואף "קידום בריאותו של הפרט והאוכלוסיה, כדי להבטיח חיים יצירתיים ומימוש מלוא היכולת הגופנית והנפשית של בני האדם", בפועל מתרכזות המשימות בהרחבת היקף ביטוח הבריאות לכלל האוכלוסיה, בחיזוק תשתיות של שירותי בריאות בקרב "המגזר הלא יהודי" ומעמד סוציו-אקונומי נמוך, בייזום תוכניות קידום בריאות ותוכניות התערבות בקרב קבוצות בסיכון. יש לזכור כי ההתמקדות בשירותי בריאות כיעד התערבות מתרחש בתקופה טרום חקיקת חוק ביטוח בריאות ממלכתי. בשנת 2002 עורכת המחלקה לחינוך וקידום בריאות במשרד הבריאות כנס שעסק ב"אמנת אוטווה והגורמים החברתיים המשפיעים על בריאות" )משרד הבריאות, 2002(. מוקד הכנס עסק ב"דיון בגורמים חברתיים המשפיעים על בריאות". מאוחר יותר, בשנת הבריאות את הקמתה של מעודד משרד 2007 "ועדת אמבון" שמטרתה "להמליץ על דרכים לצמצום הפערים הקיימים במערכת הבריאות בין המרכז לפריפריה וסגירתם". הועדה שהורכבה מעשרים חברים מקופות החולים, בתי החולים ומשרד הבריאות עסקה בעיקר בהיבטים של הבדלים בשירותי 5 הבריאות בין הפריפריה למרכז )ועדת אמבון, 2007(. פעילויות אלו נשארו מבודדות ולמעשה עד לשנת 2010 לא עסק המשרד בבעיית אי- השוויון בבריאות באופן ייעודי. בסוף שנת 2010 מכנס משרד הבריאות כנס ראשון מבין סדרת כנסים שיתקיימו באופן עוקב אחת לשנה, בנושא "אי-שוויון בבריאות וההתמודדות עמו ", במסגרתו הוא מפרסם דו"ח ראשון מקיף בנושא ומכריז על מחויבות המשרד לעסוק בנושא )אברבוך ואחרים, 2010(. עובדת במשרד הבריאות מתארת זאת כך: "... אני יודעת שאנחנו דיברנו על Social Determinants אנשים לא ידעו מה זה. עשינו כנס אבל זה היה לפני, אני חושבת ב- 2000, קצת לפני, ממש השתמשנו בהגדרה הזאת של...Social Determinants אבל כשעשינו את הכנס הזה אף אחד לא הבין, ממה לא הבינו... השטח לא היה בשל, בתוך המשרד לא היו בשלים, לא אהבו את זה... וראינו את המספרים, כי לא הוציאו דו"ח כמו היום, אבל היו מספרים, יכולת לראות את ההבדל בין 5 לציין כי בשנת 2005 הוקמה על ידי משרד הבריאות היוזמה "לעתיד בריא 2020" במטרה לגבש תכנית אב למדינת ישראל בתחום המניעה וקידום הבריאות. יעדי-העל שלה כללו את שיפור איכות החיים והארכת תוחלת החיים של האוכלוסייה, תוך צמצום פערי הבריאות שבתוכה. במסגרת ארכיון המדינה וספריית משרד הבריאות לא מצאתי מסמכים אודות התוכנית אך כיוון שמסדי נתונים אלו חלקייםף כפי שצויין ברק המתודלוגיה, סביר שחסרים בהם פריטים ועל כן ראוי לציין יוזמה זו גם אם לא הופיעה בטקסטים כתובים ואף כי לא הוזכרה על ידי אף אחד מהמרואיינים. 55

56 דרום תל אביב לצפון תל אביב, יכולת לראות בין שדרות וחיפה, זה היה ברור. לא חיפשו את הקשרים וזה היה די ויכוח בתוך קידום בריאות גם, מה זה התפקיד? היום זה לא מצחיק אותי, אני מאוד שמחה וזה מאוד טוב, אני זוכרת את הכנס הראשון שליאון אפשטיין עשה עם משרד הבריאות ופתאום כולם גילו את הDeterminates Social והיינו שמחים ומה זה צחקנו. אנחנו הרבה זמן מנסים וזה היה חשוב..." )ראיון מספר )30 את הסיבה להופעה של השיח הישיר על אי-שוויון בבריאות היא מייחסת למספר פרסונות מרכזיות שדחפו את הנושא לסדר היום של קובעי המדיניות: "... אנשים חשובים התחילו לדבר. נגיד שאנחנו פה אמרנו את זה לא היינו משהו, לא היינו נחשבים, שליאון אפשטיין התחיל לדבר על זה, כשטוביה ]חורב, ש.א[, כשאנשים אחרים גילו את זה והתחילו לדבר, זה עשה את זה וואו, הם היו ה- Finders,Path הם היו אלו שהם... את יודעת, והם היו הממסד, והם באו ודיברו על זה ופתאום הוציאו מחקרים והביאו את מרמוט ]פרופסור מייקול מרמוט, חוקר בתחום אי-שוויון בבריאות מאנגליה, ש.א[..." )ראיון מספר 30( עובד לשעבר, מייחס גם הוא לסוכני השינוי "המייבאים" את השיח על אי-שוויון בבריאות ממדינות מפותחות לישראל, מקום מרכזי בהטמעת השיח על אי-שוויון בבריאות בישראל. הוא מדגיש את ההבשלה של הארגון המתרחשת בזכות מפגש בין ידע, לניסיון בתחום מדיניות בנושא, לערכים: "... עד שנות ה- 90, פרסומים שהייתי שותף להם... היו בעצם פרסומים טכניים, קליניים, שבעצם הביאו לידי ביטוי דברים שלא קשורים באמת לפערים או של נושאים חברתיים, אלא לנושאים יותר קליניים. בשלבים מאוחרים יותר, אחרי שעשיתי את ה-,MPH אחרי שבעצם נחשפתי למערכת האזרחית וכן הלאה, אז כנראה שהכל נפל במקום, במובן הזה של מצד אחד קיבלתי את הכלים ומצד שני היה לי את הערכים ומצד שלישי נחשפתי ל- data ולכן יכולתי להביא באיזשהו אופן את הערכים, ככה אני מרגיש...אני חושב שהמחקר הזה ]אפשטין וחורב, 2007, ש.א[ היה נקודת מפנה... המחקר הזה זכה להרבה מאוד כותרות, כי לדעתי היה בו מה שאין בהרבה מאוד מחקרים אחרים, היום כבר יש יותר כמובן, כי היו בו כמה דברים שהם חסרים במחקרים אחרים שמתמקדים באפידמיולוגי, והוא סקיצה לצורך העניין של מפת דרכים שבאה ואומרת איזה, איפה הבעיה, מה הקווים המנחים לפתרון ברמת מדינה, ברמת ממשלה, ולאן פחות או יותר צריך ללכת כדי לעשות איזשהו שינוי...אני חושב שזה היה אחד הדברים שבאמת עשו את ההבדל... אז בעצם היה כאן איזשהו, הייתי קורא לזה בעיטת פתיחה או איזשהו יוזמה שהעלתה את הנושא הזה לאג'נדה בצורה מאוד ברורה, איזושהי מפת דרכים, עוררה גם פעילות מאורגנת של כל מיני גופים שהצטרפו לדבר הזה, ולכן לדעתי זה נשאר על סדר היום..." )ראיון מספר 15( בהמשך הוא מתאר את ההתבססות של הנושא במשרד הבריאות: 56

57 "... למיטב זכרוני אוגוסט או ספטמבר ]2009, ש.א[ כבר היתה הצעה נרחבת לתכנית פעולה לצמצום אי השוויון במשרד הבריאות שהוגשה לאבי ]פרופסור אבי ישראלי, מנכ"ל משרד הבריאות דאז, ש.א[, זה היה בשלהי התפקיד של אבי, לא היה אפילו דיון על הדבר הזה. ואת ההצעה הבאה בנושא, זו ההצעה הזו עם טיפה שיפורים... ההצעה השנייה כבר הוגשה לרוני גמזו ורוני לקח את זה כמו שרוני יודע, א' כי הוא מאמין בנושא הזה של צמצום אי השוויון, דבר שני באותה עת כבר התחיל כל הנושא של עמודי האש ]תוכנית העבודה האסטרטגית של משרד הבריאות לשנים , ש.א[... אז ]החלה, ש.א[ הפעילות בנושא של צמצום אי השוויון במשרד הבריאות, הפעילות כפי שאני מכיר אותה, המאורגנת, כי אי אפשר להגיד שמשרד הבריאות לא ניסה לצמצם פערים או לא עשה פעילויות לצמצום פערים קודם לכן..." )ראיון מספר 15( עובד לשעבר נוסף במשרד הבריאות, מייחס חשיבות רבה יותר לתהליכים חיצוניים למשרד כזרז לשיח הישיר על אי-שוויון בבריאות. הוא מדגיש את הדומיננטיות של תפיסות קפיטליסטיות ושל כלכלת שוק ואת השחיקה במימון הציבורי של השירותים החברתיים בישראל כגורמים להופעת השיח:...עקרונות הצדק, העזרה הדדית ושוויון, נדמה לי ממש נאמר כמילים מרכזיות בחוק ביטוח בריאות ממלכתי. עקרונות אלו אפיינו בתקופות מסוימות באופן דקלרטיבי את משרד הבריאות אבל פחות ברמה הפרקטית. אני חושב שאם אני בוחן את זה עכשיו מבחינה שיווקית ברמה של מידת תשומת הלב שניתנת לנושא הזה בעשור האחרון, אז בעשור האחרון יש הרבה יותר תשומת לב לנושא הזה. היא לא מקרית, זאת אומרת חלה שחיקה מאוד מאוד גדולה בעיקרון הזה של בריאות כזכות וכתוצאה מהשחיקה הזאת עלו יותר ויותר קולות בצורה הרבה יותר אגרסיבית באיזושהי צורה להחזיר חזרה את המודל שאמץ החוק מודל של בריאות כזכות... אני מדבר על איזשהו תהליך, על תהליך שאני הייתי אומר שהתחיל בסוף שנות ה- 90 ' של המאה הקודמת, 98' והלאה. אוקיי? ו... אם אני מחפש איזשהו מהלך מאוד מאוד מרכזי שקרה באותה תקופה, דרך אגב, קרה גם בחברה הישראלית בתחומים אחרים, לא רק בתחום של בריאות, זה שההשתתפות התקציבית של מדינת ישראל במימון מערכת הבריאות הישראלית הלכה וירדה... היה אימוץ של מה שנקרא כלכלת שוק, קפיטליסטיות, תחרות. הערך של שוויוניות נדחק הצידה וזה בא לידי ביטוי בחינוך, ברווחה, בבריאות, בהרבה מאוד שירותים חברתיים אחרים. זאת אומרת אם תסתכלי סך הכל תקציב של מדינת ישראל שמיועד לשירותים חברתיים, הוא הצטמצם באופן דרמטי בעשורים האחרונים. זה כלל גם את הבריאות. לכן אני אומר שזו תופעה שהתחילה אז, זו תופעה שהתחילה בסוף שנות ה- 90, זו תופעה שכמובן ששחקה מאוד את עקרונות חוק ביטוח בריאות ממלכתי שהתכוון בדיוק הפוך, לחזק את המערכת הציבורית, לחזק את התפיסה של בריאות זו זכות לתופעה היו כאמור מניעים מקרו כלכליים אך היו גם מניעים פרקטיים ברמה של תפיסת מערכת הבריאות של מקבלי החלטות..." )ראיון מספר 8( 57

58 וביחס לדומיננטיות של השיח הוא מתאר את המרכזיות שלו בהווה: "...אני חושב שהשיח היום הרבה יותר דומיננטי לא רק במשרד הבריאות אבל גם במשרד הבריאות. קודם כל במשרד הבריאות יש שם ממש מחלקה שעוסקת בנושא של פערים ואי שוויון שזה בעבר לא היה. גוף שמנסה ליצור תשתית נתונים שבעבר גם כן לא היתה, לגבות את זה בתשתית של נתונים, להעלות את השיח על סדר היום. אבל זה לא רק שם, זה נמצא היום המון בתקשורת, זה נמצא היום המון באקדמיה, זה נמצא היום בהרבה מאוד... היום המון המון בכנסת וכן הלאה. השיח הזה מתנקז יש לו היבטים שונים, הוא מתנקד בקטע של... מה לעשות? איפה הייתי?..." )ראיון מספר 8( ההסתדרות הרפואית בישראל לנושא של אי שוויון בבריאות מקום בטקסטים לא מעטים של ההסתדרות הרפואית בישראל )להלן- הר"י(, החל משנת במקרה של הר"י, בדומה לארגונים רבים נוספים, ניתן למצוא טקסטים "משניים" העוסקים בהיבטים של אי-שוויון בבריאות. טקסטים "מרכזיים" המוקדשים לנושא אי-שוויון בבריאות כנושא שבמרכז, מופיעים החל מהשנה ב"מעגל העשייה" )ההסתדרות הרפואית בישראל, א 2009 (, מסמך הסוקר את פעילויות הר"י בין השנים , פרק העוסק באי-שוויון בבריאות ובו תיאור של תחילת העיסוק של הר"י בהיבט מסוים של אי-השוויון בבריאות- חולים עניים. על פי הכותבת, הר"י החלה לעסוק בנושא אי השוויון בתקופת המשבר הכלכלי בישראל בשנת.2003 לדבריה, בעקבות כתבה על רופאים המטפלים בחולים שאין בידם ליטול תרופות בשל עלותן שפרסמה הר"י ב"זמן רפואה", כתב עת בנושאי מדינות בריאות המופץ לכל חברי הר"י, התקבלו בהר"י עדויות של רופאים נוספים שדיווחו על היתקלות בבעיות דומות ובהמשך לכך זימנה הר"י סקר בנושא: "... זה קרה בשנים 2002 ו- 2003, כאשר ישראל שקעה במשבר חברתי וכלכלי חריף יותר. סילבן שלום ובנימין נתניהו, שכיהנו באותן שנים כשרי אוצר, נקטו מדיניות שהתבססה על קיצוצים מרחיקי לכת שבקצבאות הביטוח הלאומי ובתקציבים של משרדי הממשלה המספקים שירותים חברתיים. תחושה קשה של מצוקה פשטה ברחבי הארץ, וכתבה שפורסמה אז "בזמן הרפואה", כתב-עת של הר"י העוסק במדיניות רפואית ובסוגיות אקטואליות המשפיעות על הרפואה בישראל, נתנה ביטוי חריף ואותנטי להיבטים הבריאותיים שלה. תחת הכותרת "חסוכי מרפא", דיווחה העיתונאית רונית הראל על רופאים ממקומות שונים בארץ ש"מדי יום נתקלים בווריאציה שונה של הקשיים" שנוצרו בעטיו של המשבר הכלכלי: "חולים שאינם נוטלים תרופות חיוניות בשל עלותן, הורים המתחננים שלא לשלוח את ילדם למיון אלא מבקשים לטפל בו במרפאה המקומית וחולים שחוצים את טבליות התרופות כדי "להאריך" את משך השימוש בחפיסה... התבטאויות כגון אלו, שמאוחר יותר יישמעו בתדירות הולכת וגוברת, עדיין נחשבו אז לנדירות. פרסומן בכתב העת של ההסתדרות הרפואית עורר תהודה רבה בקרב הרופאים, ואל משרדי הר"י החלו לזרום עדויות נוספות של רופאים העובדים במקומות שונים בארץ... בצמרת הר"י החלו לחוש שההשלכות הבריאותיות של המשבר הכלכלי הן עניין שהארגון היציג של הרופאים אינו יכול להמשיך ולהתעלם 58

59 ממנו, ולו רק משום שהוא משפיע ישירות על עבודתם התקינה של חבריו. בעקבות ההבנה הזאת, החליטו בהר"י להעמיד את הנושא במרכז סדר היום שלה. הצעד הראשון ביישום התפיסה הזאת היה הזמנת סקר, שיספק לראשי הר"י תמונה עובדתית אמינה באשר להיקף הבעיה. ממצאי המחקר שהגיעו לידי ראש הר"י בדצמבר 2003, אישרו את הרפואית בישראל, )ההסתדרות התחושות המוקדמות בדבר חומרת המציאות..." א 2009 (. בין השנים מפרסמת הר"י בכתב העת המדעי )בעברית( של הארגון- "הרפואה", שישה פריטים "מרכזיים" העוסקים בנושא של אי-שוויון בבריאות. חמישה מתוך הפריטים התפרסמו בשנים , ואחד בשנה 1990 )מודן, 1990(. במקביל, שמונה טקסטים העוסקים בהבדלים בבריאות כנושא מרכזי, התפרסמו ב"זמן הרפואה" )"מכתב לחבר", בשמו הקודם(, כתב העת בנושא מדיניות המופץ לכל חברי הר"י. מהם, שלושה פריטים המופיעים במסגרת גיליון אחד )יוני-יולי 2006( "העוסק ברובו באי שוויון במערכת הבריאות בישראל" )ההסתדרות הרפואית בישראל, 2012(. כן מתפרסמים שני סקרים בשנים 2003 ו- 2008, העוסקים בנגישות כלכלית לשירותי בריאות והמדגימים אי-שוויון על רקע היכולת לקבל טיפול רפואי בגלל עלותו )ההסתדרות הרפואית, 2003 א, 2008 ה(. בשנת 2007 מתחיל הארגון לסמן את הנושא של אי-שוויון בבריאות כנושא בפני עצמו. ביוני 2007 יוצאת הר"י בהכרזה על מינוי ועדה לבחינת דרכי ההתמודדות עם אי- השוויון בישראל. בהמשך, מפרסמת הר"י ב- 30 לאפריל 2008, דו"ח ראשון ויחיד של הועדה במסגרתו קובעת הר"י כי "אי-השוויון בבריאות בישראל הולך ומתרחב ועמו הפערים בשיעורי תחלואה ותמותה" )ההסתדרות הרפואית בישראל, 2008(. ביולי 2010 יוזמת הר"י במסגרת תת-הועדה לענייני פריפריה של ועדת הכספים בכנסת, דיון בנושא "אי השוויון השורר בפריפריה" )כנסת, 2010 ב(. שלושת אירועים אלה, מהווים את האירועים העיקריים במסגרתם עוסקת הר"י בהבדלים בבריאות. כך מתאר זאת עובד לשעבר בארגון: "...כשאני הגעתי ב- 2007, בתחילת 2007, אז התחום היה אה... בחיתוליו, צריך לתת את מלוא הקרדיט לפרופ' לאון אפשטיין, הוא הבן אדם שהביא בעצם את הנושא הזה להר"י, זאת אומרת הוא עניין את ראשי הר"י בנושא, ואני קיבלתי את הנושא הזה בעצם בירושה ואמרו לי "תשמע, יש נושא כזה של אי שוויון בבריאות, בוא תחשוב מה אפשר לעשות בנושא הזה..." )ראיון מספר 28( בדומה לארגונים אחרים, בכל מסדי הנתונים של הר"י ניתן לזהות טקסטים "משניים" נוספים שבמרכזם התייחסות לסוגיות נקודתיות במערך שירותי הבריאות בישראל, סוגיות בעלות השפעה על הבדלים בבריאות. למשל: שני סקרים נוספים - "צריכת שירותי הבריאות בישראל בשנה האחרונה, תוך השוואה בין מרכז לפריפריה" )ההסתדרות הרפואית בישראל, 2008(; "הפערים בנגישות לשירותים רפואיים" )ההסתדרות הרפואית בישראל, 2009(; הצעה למדד בריאות לאומי הבנוי משש אשכולות הכוללים אשכול השישי המוגדר כ"אי שוויון בבריאות" ובו תת-אשכולות בנושא מצב בריאות, נגישות לשירותי בריאות, ומימון שירותי הבריאות 59

60 )ההסתדרות הרפואית, 2012 א(; פרק בקוד האתי של הר" המתפרסם שכותרתו "אי- שוויון ברפואה", המתמקד בתפקיד הרופא בהתמודדות עם נושא אי- השוויון ברפואה )ההסתדרות הרפואית בישראל, 2012 ב(; פרק המתאר את אי-השוויון בבריאות בישראל ב"אוגדן הבריאות" )ההסתדרות הרפואית בישראל, 2009 א(; ופרק במסגרת חוברת משנת 2009 בשם "במעגל העשייה" העוסק באי- שוויון בבריאות- "אי שוויון: הבטן הרכה של מערכת הבריאות" )ההסתדרות הרפואית בישראל, 2009 ב(. רופאים לזכויות אדם ברופאים לזכויות אדם )להלן- רל"א( עמותה בלתי תלויה העוסקת בזכות לבריאות של תושבי ישראל והמתגוררים בתחומים שבשליטת ישראל, חלים שינויים מעניינים ביחס למרכזיות של "אי-שוויון בבריאות" בשיח הארגוני וכבעיה שיש לטפל בה כנושא בפני עצמו. הארגון שהוקם בשנת 1988 החל לעסוק בנגישות לטיפול רפואי של פלסטינים בשטחים הכבושים. בהמשך החל הארגון לעסוק בנגישות לשירותי בריאות של אסירים פלסטינים, של מהגרי עבודה ופליטים ובשנת 2003 פתח מחלקה שהחלה לעסוק בתושבי ישראל. אחת העובדות בארגון מתארת מצב של "התפתחות" - בתחילה של שיח שהכתיב פעילות בעלת דגשים הומינטריים ובהמשך- אימוץ התפיסה והשיח מתחום זכויות האדם ובהתבסס על הערה 14 בנושא בריאות, לסעיף 12 לאמנה לזכויות חברתיות כלכליות ותרבותיות של האו"ם )1966(: "...אני לא חושבת שהיתה הגדרה ממש טובה של הזכות לבריאות, עבדו על כל דבר שקשור להגעה לטיפול רפואי, מצב בתי החולים, לירי על צוותים רפואיים, עינויים ומעורבות רופאים. היה הרבה דגש אה... על אה... המוסר שבמקצוע רפואי, אפילו לא קראו לזה כך, אתיקה רפואית, מוסר ודגש פוליטי נגד כיבוש... ככל שהארגון גדל אז גם התמקצעו יותר בזכויות אדם... הכי הכי אני זוכרת כעבודה ארגונית זה עבודה על הערה 14, שפותחת אותנו לנושאים יותר... ממש, מה זה הזכות לבריאות, לא רק להגיע לטיפול רפואי, אלא כל הנושאים של גורמי בסיס, פערים, מים, פריסה, תזונה, כל הדברים האלה... ]הארגון[ נפתח ליותר נושאים ולא הומניטרי ולא חופש תנועה, עינויים, כאילו דברים נורא נורא קלאסיים שזועקים לשמיים, אלא יותר באמת כבר מתחיל לחפור פנימה. אבל לדעתי זה באמת היה מאוחר..." )ראיון מספר 11( אחד הרופאים, חבר לשעבר בהנהלת הארגון, מתאר זאת מעט אחרת ומתייחס לחובות מוסריות החלות על רופאים מתוך תפיסה של כבוד האדם לצד תפיסות הקשורות בזכויות אדם בכלל ובזכות לבריאות בפרט: מרואיין: "...מבחינה היסטורית זה התחיל בעיקר בגלל המצוקות שהיו באינתיפאדות, והבעיה הקשה מאוד של נגישות לשירותי בריאות של האוכלוסייה הערבית בשטחים הכבושים הפלשתינאיים. ואחר כך אנחנו במשך השנים החלטנו שבאמת אי אפשר להסתפק בזה ואנחנו צריכים גם לדאוג לעניי עירנו, ויותר ויותר הקדשנו תשומת לב גם לאוכלוסייה הישראלית..." מראיינת: "מתי זה קרה בערך, ההתרחבות שלכם?" 60

61 מרואיין: "מראשית שנות ה- 90, הייתי אומר" מראיינת: "ומה גרם לכך? רק המודעות שלכם או שקרה גם משהו מסביב?" מרואיין: "לא, אני חושב שבעיקר מודעות שלנו. כן, בהחלט, עם הרחבת הפעילות שלנו...מה שמניע אותי ואת החברים שלנו זה כבוד האדם וזכויות האדם. זכויות בסיסיות של אדם לחיים בכבוד שזה כולל זכות לבריאות, שזה באמת בסיס שמאפשר את כל ה... את קיום כל הזכויות האחרות... אני חושב שזאת גישה מוסרית בסיסית שיש זכות לכל אדם לנגישות לשירותי בריאות, כדוגמה לשירותים, לזכויות אדם באופן כללי. כמו שיש לו זכות לחופש ורווחה וחופש תנועה והתאגדות וזכויות פוליטיות וכן הלאה, אז אחת הזכויות הבסיסיות שלו זו זכות לבריאות. בריאות במובן הרחב של המילה, לא לקבל תרופה כשכואב לו או משהו כזה..." )ראיון מספר 33( בהמשך מתארת עובדת הארגון כיצד הסכמי אוסלו, חקיקת חוק ביטוח בריאות ממלכתי והעיסוק של הארגון בתושבי ישראל "החדירו" לתוך הארגון, שיח מבוסס תפיסות של צדק חברתי ושוויון, בניגוד לשיח מבוסס זכויות: "...אני חושבת שהמציאות שבה ראינו שהסכמי אוסלו לא יוצרים מצב של שתי מדינות והתכנים שהגיעו מתושבים וגם ממהגרים קצת... השפיעו גם על איך שהתייחסנו לאוכלוסייה הפלסטינית ומה דרשנו מישראל כלפיה. כלומר, זה שהבנו יותר בחוק ביטוח בריאות ממלכתי, זה שכבר הערה 14 לימדה אותנו עוד דברים, זה שנכנסו עוד עניינים של פערים כלכליים ושל עוד Basic Determinates גם שינה את העבודה מאוד לגבי השטחים. וגם אחרי, בואי נגיד חומת מגן, החזיר את כל הסיפור הזה של חופש תנועה, כי היו מחסומים פנימיים, אבל ככל שהמחסומים הפנימיים יורדים ואת רואה שהבריאות לא משתפרת אז את מבינה שזה לא גישה פיזית, שאת צריכה לעבוד על עוד דברים..." )ראיון מספר 11( החבר לשעבר בהנהלת של הארגון מתייחס לאי-שוויון בבריאות אך עושה זאת באופן דואלי מבחינת ההתייחסות לנושא כסוגייה מרכזית או אפילו כבעיה חברתית: "...בואי נגיד, במסגרת בית חולים ציבורי, ממשלתי, אנחנו לא כל כך נתקלים בסוגיה הזאת של פערים מפני שמי שמגיע כבר לבית החולים מקבל פה טיפול שוויוני למופת. בואי נגיד שגם הפליט האריתראי שנמצא פה וגם הבלונדינית מרמת אביב ג' יקבלו אותו טיפול פה חד משמעית. זה מוקפד ביותר..." )ראיון מספר 33( ובהמשך הוא אומר: "...מי שאין לו, בוא נגיד, עדין זה לא בנגלדש פה, מי שאין לו, עדיין, גם לחסרי אמצעים וגם אנשים שיש להם רק ביטוח ממלכתי וכן הלאה, יש עדיין רפואה מתקבלת על הדעת. אבל הפערים הם גדולים...הפערים בתוחלת החיים, למשל, בין רעננה לרהט הם מדהימים ותמותת תינוקות בין כפר סבא לבין הכפרים הלא מוכרים בנגב היא גם כן עצומה, או סתם בין האוכלוסייה היהודית לאוכלוסייה הערבית בישראל. הפערים 61

62 מהותיים מאוד בכל הפרמטרים האלה. הדבר הזה באמת לא מקבל מענה..." )ראיון מספר 33( החל משנת 2003, עת מקימה רופאים לזכויות אדם פרויקט ייעודי, בשיתוף עם מרכז אדוה, לטיפול בפניות של תושבי ישראל, ניתן למצוא טקסטים כתובים הולכים ומתרבים העוסקים בהיבטים מסוימים של אי-שוויון בבריאות- בהשתתפויות עצמיות על שירותי בריאות, 6 על שחיקת תקציב הבריאות ועוד. "התחזקות" העיסוק באי-שוויון בבריאות כנושא מרכזי בפני עצמו, מתרחשת במקביל לעיסוק של הארגון בפרויקט המתמקד בכפרים הבלתי מוכרים בנגב ובתושביה, בדואים אזרחי ישראל. במסגרת הפרויקט מתפרסמים מספר טקסטים כתובים העוסקים לא רק בנגישות לשירותי בריאות אלא גם לגורמים המשפיעים על בריאות דוגמת הזכות להכרה בקרקע ובמקום 7 ההתיישבות, הזכות לשירותים בסיסים דוגמת מים זורמים וחשמל, ועוד. במהלך שנת 2008 )בשלב שבו הפרויקט העוסק בתושבי ישראל "גדל" למחלקה אינטגראלית, אחת מתוך ארבע בארגון, והשותפות עם מרכז אדוה נפסקת(, מפרסם הארגון סדרה של ניירות עמדה העוסקים באי-שוויון בשירותי בריאות והמתפרסמים מאוחר יותר במסגרת קובץ של ניירות עמדה על אי-שוויון בבריאות )רופאים לזכויות אדם, 2010(. בשנת 2010 מפרסם הארגון בשותפות עם ארבעה ארגונים נוספים חוברת העוסקת באי-שוויון בבריאות כנושא מרכזי- "לצמצם היום את פערי המחר )סבירסקי, 2010 ב(. האגודה לזכויות האזרח האגודה לזכויות האזרח, עמותה בלתי תלויה העוסקת בזכויות אדם, החלה לעסוק בזכות לבריאות באיחור ביחס לעיסוק בזכויות אזרחיות ופוליטיות- החל משנת 1995 באופן ספוראדי 6 למשל: "דרושה תקרת תשלום משפחתית לחולים כרונים" )מרכז אדוה ורופאים לזכויות אדם 2004(; "הקשר בין מימון חסר ואי שוויון במערכת הבריאות הציבורית" )רופאים לזכויות אדם - ישראל ומרכז אדוה, 2005(; "כסף כסף תרדוף- הקשר בין תשלומי השתתפות ואי שוויון במערכת הבריאות" )אבני, ש. 2005(; "ריבוי טופסי 17- נטל כלכלי וטרטור בלתי סביר" )מרכז אדוה ורופאים לזכויות אדם, 2006(; "החולה הישראלי מממן חלק ניכר ממערכת הבריאות הציבורית" )סבירסקי, 2006(; "עתירה לבג"ץ: ביטול תשלום השתתפות בסך 70,000 שקל המהווה תנאי לקבלת שתל המונע חירשות, הנמצא בסל שירותי הבריאות" )בקול, ארגון כבדי שמיעה ומתחרשים, מרכז אדוה ורופאים לזכויות אדם, 2006(; "רופאים מדברים על חולים עניים" )לבנת, 2008 א(; "תשלומי השתתפות עבור שירותי בריאות: מסכימים אבל לא עושים" )סבירסקי, 2008(; "יום עיון - תשלומי השתתפות, רע הכרחי?" )רופאים לזכויות אדם, - ישראל, 2008(; "נייר עמדה בנושא השתתפויות שהוגש לועדה בנושא של משרד הבריאות: סיכום המידע והבעיות בנושא השתתפויות עצמיות" )רופאים לזכויות אדם - ישראל והאגודה לזכויות האזרח, 2009(; "תקציב חסר הופך לנורמה" )סבירסקי, 2006(; "שחיקה של 44% בעלות סל הבריאות מאז שנת 95" )רופאים לזכויות אדם, 2007(; "הצבעה בעד הוצאת תרופות חיוניות מהביטוחים המשלימים חוק ההסדרים לשנת 2008" )סבירסקי, פילק, וספיבק, 2007(; הכללת תרופות מצילות חיים בביטוחים המשלימים- מכתב הנהלות הארגונים" )רופאים לזכויות אדם, האגודה לזכויות האזרח ומרכז אדוה, 2007(; "חוק ההסדרים לשנת 2008, פרק הבריאות" )סבריסקי, 2008(; "זה הזמן להגדיל את ההוצאה הציבורית לבריאות" )סבריסקי, 2010(. 7 למשל: "בשטח הפקר- הבריאות בכפרים הבלתי מוכרים בנגב" )אלמי, 2003(; "נשק המים- מים, המדינה והכפרים הבלתי מוכרים בנגב" )אלמי, 2006 א(; "הריסות בתים בישראל והשלכותיהן על בריאות הנפש של ילדים" )אלמי, 2006 ב(; "אנא הונא- נשים והזכות לבריאות בכפרים הבלתי מוכרים בנגב" )גוטליב, רוזן וכרמי, 2008(; "יוצאים ידי חובה- אפליית הכפרים הבלתי מוכרים בשרותי הרפואה" )עבאס, 2009(; "נידונים לחושך: סוגיית החשמל והחולים הכרוניים בכפרים הבלתי מוכרים בנגב", )עבאס ואלון, 2008(. 62

63 ומשנת 2007 באופן ייעודי באמצעות הקמת תחום בריאות באגודה. בשנים הראשונות התמקדה 8 האגודה בשירותי בריאות. רק בשנת 2010 יוצאת האגודה בקריאה פומבית, בשיתוף עם ארבע עמותות חברה אזרחית נוספות, לצמצם את אי-השוויון בבריאות ובהמשך מקדמת פעילויות הממוקדות בצורך בצמצום פערים בבריאות כתופעה חברתית הדורשת טיפול בפני עצמה )אתר האגודה לזכויות האזרח,.)2015 בפברואר 2010 מקימות רופאים לזכויות אדם והאגודה לזכויות האזרח את "המטה הציבורי לשוויון בבריאות" המאגד בתוכו שבעה-עשר ארגוני חברה אזרחית מתחום הבריאות והצדק החברתי )המטה הציבורי לשוויון בבריאות, 2016(. האלפיים: כך מתארת עובדת באגודה את התפתחות העיסוק בבריאות באגודה החל משנות "...שנות ה כנראה, אני לא זוכרת בדיוק את השנים המדויקות, זה היה כנראה קצת טיפה יותר... טרם זמני, החליטו לעסוק בזכויות חברתיות ולאט לאט זה תפח. זה התחיל ב... הייתה עובדת אחת שעסקה בזכויות עובדים, ככה קצת קיום בכבוד, היה לנו אז בג"ץ קיום בכבוד וכל מיני דברים ולאט לאט זה קצת התרחב. יש לנו ב- 2006/7 אני לא זוכרת בדיוק, לקחו את רמי ]אדוט, רכז תחום בריאות באגודה לזכויות האזרחי החל משנת 2007, ש.א[ שהקימו את הפרויקט בריאות, במקביל לקחו מישהו אחר שעשה פרויקט דיור. לאט לאט, ויש עדיין שאיפה להתרחב... זאת אומרת החשיבה להיכנס לזכויות חברתיות כן, אבל הבריאות, דיור, ממש ההתחלה של זה, כן. אפילו משהו כזה..." )ראיון מספר 10( מתנדבת לשעבר בארגון מספרת גם היא על צמיחת ההתייחסות לאי-שוויון חברתי בבריאות, בהמשך לשיח המתפתח במערב על זכויות כלכליות- חברתיות )"דור שני" של שיח על זכויות לאחר "הדור הראשון" של זכויות אזרחית ופוליטיות(: "...מה שקרה עם זה, זה שהשיח של הזכויות החברתיות מאוד התפתח במערב, כי עד אז המערב התעניין בעיקר בשוויון במובן של איסור אפליה, אבל לא בשוויון במובן של שוויון תוצאתי, שוויון מהותי, תוצאתי בתחום של הזכויות החברתיות; המערב עסק בזכויות האזרחיות הפוליטיות, באיסור אפליה, אבל הוא לא עסק בנושאים החברתיים ובשיח של הזכויות החברתיות... יש אי שוויון של נשים, נכון. זה מתחיל מאי שוויון של נשים. שההפלות זה... אבל כן, ההפלות זו דוגמא מובהקת לסטנדרט כפול, אבל זה בצד יותר של החירות, זה לא בצד כל כך של הצדק החברתי... אפשר להבחין בין... שוויון גם קשור לחירות, שוויון גם קשור לצדק חברתי. אז כמובן בעולם, כשהייתי באו"ם אז גיליתי את האי שוויון הגלובלי, גם לזה נחשפתי, לאי השוויון הגלובלי. בישראל זו היתה תקופה אחרת, קודם כל, בכלל לא היו כל כך פערים..." )ראיון מספר 33( 8 למשל: "משרד הבריאות מסרב להקים מרפאות בכפרים הבדואיים הבלתי מוכרים בנגב" )האגודה לזכויות האזרח בישראל, 28 ביוני 2000(; "שיעור ההשתתפות באשפוז סיעודי" )האגודה לזכויות האזרח בישראל, 20 בפברואר 2000(; "אלפי תינוקות במזרח ירושלים אינם מקבלים טיפול רפואי בתחנות טיפות חלב" )האגודה לזכויות האזרח, 2001 א(; "ההחלטה לא להרחיב את סל הבריאות גוזרת את דינם של מאות חולים" )האגודה לזכויות האזרח בישראל, 13 בנובמבר 2002(; "להכניס תרופות חיוניות לסל הבריאות" )האגודה לזכויות האזרח בישראל, 18 בדצמבר 2003(; "זה הזמן להיסטוריה: שירות שיניים ציבורי" )האגודה לזכויות האדם בישראל, 29 באוקטובר 2009(. 63

64 ובהמשך היא מתארת את הפריצה של השיח על אי-שוויון בבריאות בתחילת שנות האלפיים, בזכות שינויים חברתיים ורפואיים החלים בסוף שנות ה- 90 ומציבים שאלות ודילמות מוסריות חדשות לעוסקים בבריאות: "...אז לא דובר על פערים, השיח של הפערים התחיל בראשית שנות ה- 2000, למיטב זכרוני. כי בשבילי סוף שנות ה- 90 זה התקופה של.cloning הייתי בוועדה של... זה התקופה של פיענוח הגנום האנושי, אלה הנושאים שעסקתי בהם באותו זמן. התחלנו לעסוק בנושאים של טיפול רפואי בסוף החיים, התחלנו כבר להתעסק בזה. ואז פתאום, ואז קורה שביטוח הבריאות הממלכתי מיושם כפי שהוא מיושם, היו כל מיני מהמורות ביישום של הרוח של ביטוח בריאות ממלכתי, כל הנושא של הביטוחים המשלימים... הפרוליפרציה של הטכנולוגיות הרפואיות היא גם אחד הגורמים לפערים הנוצרים, מפני שהטכנולוגיות מאוד יקרות, הטכנולוגיות מרובות, והשאלה של ההנגשה של האוצרות האלה בצורה צודקת לכלל האוכלוסייה, היא עולה... תראי, יש שאומרים שבכלל... יש גרסאות שונות להולדת הביו-אתיקה, אבל גרסה אחת אומרת, שבאה מאמריקה, הולדת הביו-אתיקה באמריקה אומרת שזה התחיל עם המצאת מכונת הדיאליזה, שאז התעוררה לראשונה השאלה יש לנו משאבים מוגבלים, איך אנחנו מחלקים אותם בצורה צודקת? אז שאלת החלוקה הצודקת היא שאלה מרכזית..." )ראיון מספר 19(. עובד לשעבר בארגון מתאר את העיסוק המאוחר באי-שוויון בבריאות החל משנות האלפיים. הוא מייחס את הסיבה לפריצה של השיח החברתי על אי-שוויון בבריאות לחדירה ולביסוס המקצועי של מומחים שאינם מתחום הרפואה, לתוך התחום הפרופסיונאלי ה"שמור" בבריאות: "... לדעתי בכלל אם את תחפשי דיבור, שיח חברתי, על אי שוויון או על פערים, בשנות ה- 80 כמעט ולא תמצאי, את תמצאי שיח על יעילות, שיח מאוד מקצועי על השאלה ]על, ש.א[ מבנה המערכת אם הוא צודק או לא... יותר מאשר תחומים אחרים, למשל הרבה יותר מאשר תחומי הרווחה ותחומי העבודה, שיש לך שם שיח של מומחים אבל יש לך שיח של מומחים שבדרך כלל המומחים האלה הם אנשים בעלי הכרה סוציאל דמוקרטית, או סוציאליסטית... בתחום הבריאות, הקליקה נורא סגורה. קודם כל תקופה ארוכה בכלל זה היה רק רופאים, אחר כך שהתפתחו מקצועות של פרופסיות שמוכנות לדבר על זה, זה היה אנשים, אבל אם הם לא בוגרי בית הספר הדסה, שגם כן אני לא יודע כמה הם הצליחו לעשות שינויים, ליאון אפשטיין תמיד תפסתי אותו בתור איזה דמות, איזה מן דון קישוט כזה, תמיד היה לו איזה דמות אביר יגון כזה, הוא קול קורא במדבר ואף אחד לא שומע, כי הוא לא רופא, גבי בן נון הוא לא רופא, אז הוא לא רופא אז הוא לא יהיה מנכ"ל משרד הבריאות לעולם, רק רופאים... לא, אז אני אומר על אחת כמה וכמה, הדבר הראשון שמתפתח זה שיש פרופסיות אקדמיות שיכולות לדבר על בריאות ואינם רופאים, זה הדבר הראשון שמתפתח. קודם כלכלנים, אחר כך אנשי מנהל הבריאות, בהשפעת ארצות הברית, מנהל הבריאות זה דבר בפני עצמו, אז מתפתחים שם מומחיות אקדמיות שאינם רופאים, והיהירות פשוט בלתי נסבלת...וזה באמת אני חושב תהליכים שקורים גם בתוך המשרד, גם בשיח החברתי והתקשורתי, גם בשיח האזרחי, וגם באקדמיה שנוצרות פרופסיות שמאתגרות את ה... ועם כל זה, שנגיד זה שנות ה- 64

65 2000, אני חושב שאז באמת ראינו מה קורה מיד ראשונה, אני באמת חושב שעדיין, וראינו את זה היטב ב- 2011, זה עדיין לא הגיע למצב שאנשים יכולים..." ]לצאת לרחובות בגלל אי-שוויון בבריאות- זאת בהתייחס למחאה החברתית של שנת 2011, ש.א[. )ראיון מספר 32( שירותי בריאות כללית בשירותי בריאות כללית )להלן- קופ"ח כללית(, למרות היעדרם של טקסטים ארגוניים כתובים הזמינים באופן פומבי בנושא אי-שוויון בבריאות, ניתן לאתר את זמן הופעת השיח על אי-שוויון בזכות טקסטים שפרסמו עובדי הארגון בנושא בכתבי עת מדעיים ובזכות ראיונות העומק שנערכו במסגרת עבודה זו. בשנת 2010 מתפרסמים במספר כתבי עת מדעיים, מאמרים בנושא איכות הטיפול ברפואה ומדדי איכות ברפואת הקהילה המתייחסים להיבטים של אי-שוויון בבריאות )למשל, כהן ואחרים, 2010; ;2010 al,.)shani et המאמרים מתפרסמים לאחר מספר שנות עבודה של קופ"ח כללית בתחום מדדי איכות ברפואת הקהילה בארגון, כפי שמתארת זאת עובדת לשעבר: "...אני חושבת סדר גודל של עשרים שנה. התחלנו עם מדדי איכות בסוכרת, בשביל שיהיו לנו מדדים לבחון איך אנחנו מתקדמים...אחר כך התחלנו עם מדדי איכות שקשורים בגילוי מוקדם ורפואה מונעת, אם זה ממוגרפיות ו... זאת אומרת כשהתחילה התכנית הלאומית הכללית כבר ישבה על כמה מדדים מנוטרים, ארצית, כבר היה לנו מחשוב מתקדם, ויחידה שלמה שמתעסקת עם הדברים...יותר מאוחר, עלה הנושא של קשישים, גם כן מבחינה של מיפוי תחלואה, מיפוי הוצאות ובניית תכנית התערבות ייעודית לנושא של קשישים, כולל בניית תכנית אסטרטגית לנושא, וגם שם נכתבו מדדים והתחלנו לעקוב, שם התחלנו מכיוונים קצת אחרים, התחלתי מזה כשהייתי מנהלת מחוז, הקמתי פרלמנט קשישים, יחד עם מוטק'ה ]מרדכי שני, לשעבר מנכ"ל משרד הבריאות, ש.א[ ומאוחר יותר בנינו את האסטרטגיה של הכללית בתחום קשישים. בתל אביב מבחינת המחוז 27% מהמבוטחים קשישים. זאת אומרת היינו צריכים תכנית התערבות שהיא תכנית התערבות ספציפית, ובנינו את זה עם הקשישים, עם אנשי צוות, עבדנו על זה חצי שנה, שנה, ויצאנו לדרך...מאוחר יותר הוספנו על זה נדבכים והכללית אימצה את התכנית הזאת כתכנית אסטרטגית של הכללית..." )ראיון מספר 2( העובדת מתארת כיצד העבודה על מדדי איכות, במקביל להתפתחות היכולות הטכנולוגיות של הארגון, מובילות ליכולת לנבא תחלואה באמצעות "כרייה" של נתונים. אלו מובילים לבסוף לעיסוק באי-שוויון בבריאות: "...אם אני מסתכלת לפני שבע שנים בערך, כשהגעתי לתפקידי כסמנכ"ל, היות שהמחשוב שלנו השתפר משמעותית התחלנו לעשות Mining" "Data וכשהתחלנו לעבוד על Mining" "Data התחלנו לראות שאנחנו יכולים לנבא תחלואה של אנשים עוד לפני שהמחלה פרצה... התחלנו את זה עם סוכרת, עם תכנית שנקראה "פרה-דיאבטיס" 65

66 תכנית שרצה עד היום. הרחבנו את זה אחר כך לתכנית שנקראת פר דיאליזה ומאוחר יותר "נפרולוגיה מונעת", כי גם שם ידענו, זה התחיל עם פרה דיאליזה ואחר עם נפרולוגיה מונעת. ולפני בערך, אם אני לא טועה, לפני כשש שנים, התחלנו לעבוד על הנושא של צמצום פערים... מעבר לתחלואה, הנושא של צמצום פערים בין אוכלוסיות. כאשר דגמנו למעשה, עבדתי על זה עם רן בליצר וניקי ליברמן... כחלק מהתכנית אסטרטגית של הקופה לקחנו, בנינו את המתודולוגיה, הרצנו ותיקפנו נתונים ובחנו את עצמנו שאנחנו לא טועים. לקחנו, אני חושבת 50 מרפאות, שמדדי האיכות שלהם הם הנמוכים ביותר, בדקנו במה הם נמוכים יותר, התחלנו לעבוד עם מחוזות ועם מרפאות. זו הייתה חלק מתכנית האסטרטגית של הקופה, ועבודה שהקדשנו לה זמן רב, לא רק בחינוך הצוות, ופה מעבר למדדים, מדדי האיכות של הכללית הם מאוד גבוהים, הפערים בין המחוזות עומדים היום בין מקום ראשון למקום שישי, שביעי, על נקודה אחת. זה לא היה כך כשהתחלנו, הפערים היו יותר גדולים..." )ראיון מספר 2( עובד ותיק בארגון מדגיש גם הוא את המקום של מדדי איכות ברפואת הקהילה כזרז וגורם לעיסוק באי-שוויון בבריאות: "... אני אספר לך משהו... בישיבת מנהלי בתי חולים אני תמיד מציג כל מיני תוצאות של מדדים רפואיים, של שירות וכו'. הדבר שמשפיע הכי הרבה זה המיקום שלך. מנהלי בתי חולים לא רוצים להיות במספר שמונה או תשע, יש לנו תשעה בתי חולים כלליים. הם רוצים להיות כאן בשלישייה הראשונה. גם ככה 70 מדדים שיש הם לאומיים וכל קופה נלחמת על מקומה, זה משפיע. תיקחי למשל את התוצאים של המדדים הרפואיים לפי קופות ותראי כמה מתוך איקס המדדים שיש, כמה כללית, כמה מכבי, כמה מאוחדת, ותראי שהכללית מובילה במספר המדדים שהיא מקום ראשון. ואז היא מגלה שבסוכרת היא לא מקום ראשון, ומי שמשפיע זה דווקא המדדים החלשים באוכלוסיות החלשות. זאת אומרת שיש פה... אתה אוסף מגוון רחב של גורמים שמשפיעים... זאת אומרת אנחנו ארגון מקצועי, אנחנו צריכים לתת שירות רפואי ואני חושב שמה שמדבר לצוותים, המחויבות שלהם זה קודם כל לאיכות הרפואית. וכל מנהל מתגאה בזה שהוא טוב באיכות הרפואית. זה חלק מהמהות המקצועית שלנו..." )ראיון מספר 22( כן מדגיש העובד גורמים נוספים הקשורים בהרכב המבוטחים של קופ"ח כללית ובבשלות של הארגון ושל הפרופסיה ביחס למחויבות שלה לצמצום אי-שוויון בבריאות: "... אני חושב שזה בא קודם כל מנקודת חוזק של הארגון. הארגון לדעתי התייצב, התדמית שלו השתנתה, השירותים שלו השתפרו מאוד, ותפיסת העולם של הארגון הזה היא כזאת שיש לו גם שליחות, זה לא רק מתן שירות, והשליחות היא באמת לטפל באוכלוסיות החלשות ולהעניק להם, עד כמה שאפשר, טיפול רפואי, כי בסופו של דבר זה הייעוד שלנו. הייעוד שלנו זה לתת שירות רפואי. אנחנו לא מתרכזים בשכונות החזקות, אנחנו מתרכזים בכל הארץ ואנחנו חושבים ש... גם בתפיסת העולם שלנו וגם באסטרטגיה, אנחנו מכוונים לאוכלוסיות האלה... אני אגיד לך עוד קודם, הארגון היה שם קודם. הוא היה שם אצל הבדואים, הוא היה שם בשכונות החלשות, הוא היה 66

67 בפריפריה, הוא היה בכל מקום. הוא היה שם היסטורית ואני חושב שהוא גם מחזק את האחיזה שלו באוכלוסיות האלה וזה משפיע על כלל הארגון. אני יכול להגיד לך שאנחנו מחזיקים בנתח שוק בפריפריה, הרבה יותר גדול מהקופות האחרות, מעבר לפרופורציה שלהן באוכלוסייה... הלקוחות שלנו שם. שתיים אם תסתכלי על מיטות האשפוז במדינת ישראל, הכללית מחזיקה ב % מהמיטות הכלליות אבל 50% מהמיטות בפריפריה. ואני חושב שזה מין מעגל מסוים שאנחנו שם. וברגע שאנחנו שם, יש לנו מחויבות לאוכלוסיות האלה..." )ראיון מספר 22( דבר נוסף אותו הוא מדגיש הוא את היתרונות הכלכליים שיש בהשקעה בצמצום אי- השוויון, כזרז לעיסוק בנושא: "... יש כמובן אלמנטים נוספים שהם גם מעבר לאלמנטים הרפואיים. ככל שאתה מטפל טוב יותר באוכלוסייה הזאת, אתה יודע שהאוכלוסייה הזאת יותר חולה, יותר צרכנית, עולה יותר ככל שתשקיע בה אתה תקבל דיבידנד בכך שההוצאות שלך יקטנו. כי אם אתה היום מקפיד על מדדי מניעה, שזה ממוגרפיה בגיל 50, לנשים, שזה דם סמוי מעל גיל 50 לכולם ואתה עושה גילוי מוקדם ואתה מטפל נכון במחלות האלה, בסופו של דבר כלכלית, ככל שאתה תאזן את חולי הסוכרת יהיה לך פחות דיאליזה, פחות סיבוכים. זאת אומרת שיש גם מעגלים כלכליים שהם מחזקים את הצורך לטפל באוכלוסיות החלשות. אז זה לא רק ציונות, זה לא רק מתוך תפיסת עולם שצריך לטפל בחלשים, גם מתוך תפיסת עולם כלכלית. וכמובן אני אומר, זה לא העיקר, זה נדבך שצריך לזכור אותו שהוא תמריץ, תמריץ לכולנו להשקיע, שיש לו בהחלט תוצאות. ואתה רואה, אנחנו יודעים שבאוכלוסיות החלשות יש יותר סרטן, יותר מחלות לב, הם יותר מעשנים, יש יותר גורמי סיכון, הם לא זזים, הם שמנים, הם צורכי פחמימות. כל הדברים האלה, ככל שאנחנו נשקיע באוכלוסיות הללו, התוצאים הרפואיים יהיו יותר טובים וכלכלית זה גם נכון. זה לא הגורם המוביל, זה הזנב ולא הראש..." )ראיון מספר 22( בהמשך הוא מתאר כיצד הנושא הפך להיות נדבך מרכזי בהווית הארגון: "... אני חושב שהוא יותר ויותר דומיננטי. זאת אומרת שהוא בתנופה וזה הפך להיות חלק מההוויה קודם כל של המדיניות, של האסטרטגיה, של תכניות העבודה. זה תופס מקום מרכזי והוא הופך להיות חלק מהסדר היום, ואני חושב שזה מה שחשוב, כמו שהשירות הופך להיות חלק מסדר היום. כאשר בשירות אנחנו מעתה בידיים טובות, אנחנו יודעים שככל שתיתן שירות יותר טוב, המפגש הזה רופא-חולה-מטופל או כל מקצוע אחר עם המטופל, התוצאים הרפואיים הם יותר טובים. אנחנו יודעים את זה. אז כשאני מדבר עם רופאים, אני אומר להם, תראו, אם המפגש הזה הוא מפגש איכותי מבחינת השירות, התוצאים הם יותר טובים. זה מדבר אליהם. אז אני אומר מבחינת סדר היום זה הפך למרכזי יותר, להגיד לך שזה היה הנושא הכי מרכזי? לא. אבל נושא מרכזי..." )ראיון מספר 22( 67

68 אך מסייג זאת ומדגיש מדוע אי-שוויון אינו בעיה בפני עצמה אלא חלק מהעיסוק בממדי איכות ברפואה: "... כן, אבל אני לא רוצה להפוך אותו לנושא מרכזי. אני צריך להפוך אותו לחלק מהדנ"א שלנו. זאת אומרת כשאתה מדבר על איכות רפואית, אז באיכות רפואית ובשירות יש גם צמצום פערים. אתה לא יכול לקחת את צמצום הפערים ולקחת את זה כנושא נפרד, אני לא חושב שזה נכון, אני חושב שכשאתה מדבר על צמצום פערים, אתה צריך להכניס את זה לתוך האיכות הרפואית. למה הציון שלך הוא כזה? כי יש לך מוקדים שבהם הציון הוא נמוך ואתה צריך להשתפר, אבל אתה לא עושה את זה בגלל הציון..." )ראיון מספר )22 מכבי שירותי בריאות בעוד קופ"ח כללית היתה, ככל הנראה, הראשונה מבין קופות החולים לעסוק באופן ישיר באי- שוויון בבריאות, מכבי שירותי בריאות )להלן- קופ"ח מכבי( לא איחרה רבות אחריה. בשנת 2007 מזמין מכון המחקר של הקופה ליום עיון שהתקיים במרץ 2008 בנושא "אי-שוויון בבריאות בישראל- את מי זה מעניין". במסגרת ההזמנה ליום העיון נכתב "בחרנו בנושא זה כי הרושם שנוצר הוא שנושא זה אינו נמצא באמת על סדר היום הציבורי של אף אחד, למרות שמשתמשים לעיתים במילים "שוויון" כ"גימיק פוליטי", כפי שאנו רואים בימים הללו בויכוח הציבורי המתרחש מסביב להצעות חוק ההסדרים". הארגון מארח במסגרת יום העיון את פרופסור מייקל מרמוט, "מומחה ברמה עולמית במחקרים בנושא אי-שוויון בבריאות במהלך ה- 20 השנים האחרונות" וכן את פרופ' ליאון אפשטיין וד"ר טוביה חורב המפרסמים בתקופה זו, במסגרת מרכז טאוב פרסום ייעודי ראשון מסוגו בעברית בנושא )כפי שתואר מעלה( בשנת מפרסם מערך האיכות של קופ"ח מכבי דו"ח ארגוני ייעודי ראשון בנושא המתאר את אי-השוויון בבריאות בקרב מבוטחי הקופה ואת התוכנית האסטרטגית של הארגון להתמודדות עמו )ווילף-מירון ואחרות, 2009(. גם במקרה של קופ"ח מכבי, בדומה לקופ"ח כללית, צמח הנושא, לדבריה של עובדת לשעבר בארגון, מהעיסוק במדדי איכות ברפואה: "... גוף האיכות של מכבי, שהשוויון נולד מתוכו ונשאר חלק ממנו, בין השאר בגלל שמ ה- Medicine Institute Of מגדיר טיפול שוויוני או את שוויוניות הטיפול כאחד מששת המדדים של טיפול איכותי. האחרים זה בטיחותי, ניתן במועד, יעיל, אפקטיבי ומכוון מטופל. זאת אומרת מ בעצם ארגוני בריאות בעולם מבינים שטיפול לא יכול להיות איכותי אם הוא לא ככל שניתן שוויוני, זאת אומרת נותן שירותים ומשיג תוצאות בריאות ככל שניתן שווים בין אוכלוסיות חלשות וחזקות, מה שנקרא, נשים גברים, צעירים קשישים, עכשיו ב- 2005, ב עניים עשירים, משכילים לא משכילים, מיעוט אתני וקבוצת רוב. ו- 5, התחיל המהלך שאנחנו קוראים בשפה של מכבי סיפור הממוגרפיה, או סיפור המשולש )שהתרחש בשלושת ערי המשולש וקלאנסואה(..." )ראיון מספר 31( טירה, טייבה 68

69 את הסיפור הארגוני "המכונן" המתאר את הפריצה הארגונית של העיסוק באי-שוויון היא מתארת כך: "... הסיפור המכונן במכבי שגרם לארגון שלם להיתפס לנושא השוויון, סיפור ששני מנכ"לים )פרופ' שמר ופרופ' קוקיה( חוו את היוולדו ואת השפעתו על השיח הארגוני, הוא סיפור הממוגרפיה במבוטחות מכבי הערביות בסניפי "המשולש". אנחנו עד 2004 היינו בטוחים שאנחנו נותנים לכל אישה בארץ מ- 97, בזכות מהלך שיזמה האגודה למלחמה בסרטן, סקירה לסרטן השד באמצעות ביצוע בדיקת ממוגרפיה, חינם, לכל אישה החל מגיל 50, כל שנתיים. ידענו ששלחנו גלויות )שנקראו "גלויות ורודות" בגלל צבען(, לכל הנשים חברות מכבי בגיל המומלץ וכל הנשים מקבלות אותן ועושות ממוגרפיה. בשנת 2004, כשהתחלנו למדוד, גילינו שהערביות בחלק מהסניפים עושות עד פי 3 פחות בדיקת סקר ע"י ממוגרפיה. לדוגמא בדלית אל-כרמל ב עשו 17.5% מהערביות בנות בדיקה בשנתיים האחרונות ובכרמל מערבי, סניף שכבר לא קיים היום, עשו 50.5, פי 3 שיעור ממוגרפיה... צריך להדגיש שוב שזו בדיקה בחינם, והיא מדד תהליך,(Process( עושים אותה פעם אחת בשנתיים, להבדיל ממדדים מורכבים יותר כמו איזון סוכרת, שהם מדדי תוצא (Outcome( תלויים יותר בניהול המחלה, בשגרת החיים ע"י המטופל ועשויים להיות יותר מורכבים לאוכלוסיות חלשות. לכאורה, ממצא מאוד מדאיג. עכשיו, מה שקרה, עד אז היתה הגישה הרווחת בארץ - "זה מה שיש" )באנגלית אמרתי luck" )"tough אני אומרת את זה על דרך ההגזמה הבוטה, כמובן. אנחנו התפקיד שלנו כארגון בריאות להציע שירות או טיפול, לתת שוויון הזדמנויות, אם המטופלים לא לוקחים, הרבה מאוד אנשים במערכת הבריאות בעשורים האחרונים החזיקו בתפיסה של מה שנקרא "החולה הלא... Compliant, הלא נענה- non... compliant הסיפור של ממוגרפיה הוא מלמד את כל התפיסה של השוויון, כי בעצם פעם ראשונה שהבנו את ההבדל בין שוויון הזדמנויות לשוויון תוצאות, והבנו שכדי לממש את הזכות לבריאות, ארגון צריך לדאוג לא רק לתת שוויון הזדמנויות אלא גם להיות אחראים על שוויון בתוצאות בריאות... הפתרונות האלה שאותרו בתא השטח למשל בסניפי המשולש, הונחלו על ידי גוף האיכות לכל הסניפים הרבלנטיים, כי היתה לנו למידה רוחבית, בנינו תשתיות ארגוניות שאפשרו למידה, על ידי זה בעצם גם בישובים ערביים אחרים שיפרו, עד כדי כך שב ברוב המחוזות הסניפים הערביים השיגו את כלל מכבי בביצוע ממוגרפיה, ועדיין מחוז השרון הוא הגבוה מכל מכבי, והמשולש, שלושת הסניפים שאמאל אחראית עליהם, גבוה מממוצע ביצוע ממוגרפיה של מחוז השרון... זה בעצם נתן לארגון "סיפור", לפעמים הכוח של סיפור הוא לשנות שיח ארגוני ודימוי- השינוי אפשרי..." )ראיון מספר 31( כך היא מתארת את החדירה של השיח על אי-שוויון בבריאות בכל שלוחות הארגון, בזכות העבודה דרך מערכת המדידה הארגונית בנושא איכות ברפואה: "... זאת אומרת לאט לאט המנהלים דרך מערכת המדידה הארגונית ששיקפה ביצועים בהשוואה בין סניפים ומחוזות מתחילים לראות שבמרחק חמישה קילומטרים יש להם פערים של פי 2 וחצי. ובעצם מערכת המדידה הארגונית והשיח, המסגרות לישיבה ולדבר, מאיצות שיח ארגוני. זה מתחיל לפעפע, זה קורה ב , אנחנו מתחילים 69

70 להבין. בסוף 2007 אני מגישה את חקירת הפערים בבריאות כנושא למועמד לזכות בתקציב פיתוח מטעם מנכ"ל מכבי אז, פרופ' קוקיה. אני אומרת לו: "כל העולם מתחיל לדבר על שוויון בבריאות )זה היה כשנה לפני שהתפרסם הדוח על ה- Social,)Determinants Of Health לנו יש כבר ניסיון מוצלח עם צמצום פערים, אנחנו רואים במספר מקומות שזה עובד, תן לי לנסות לבדוק איפה מכבי נמצאת". אנחנו עושים בפברואר 2008 כנס בשרתון סיטי טאוור, אני לא אשכח את זה, זה הכנס שהתחיל את העיסוק בקידום השוויון במכבי, פרופ' קוקיה מכריז על זה שהוא יוצא למהלך ארגוני לבדוק בכלל מה המצב במכבי..." )ראיון מספר 31( בהמשך היא מתארת כיצד חלחול השיח על אי-שוויון בבריאות מתורגם להצהרות פומביות של הארגון בנושא: "... המנכ"ל קיבל החלטה שאיננה מובנת מאליה לפרסם את הדוח גם פנים ארגונית וגם החוצה כולל לתקשורת ובכנסים. אם תסתכלי על "שלבים" בהתמודדות של ארגון בריאות עם שוויון בבריאות, למשל מודל השלבים של ד"ר ברברה סטרספילד, נדרשת מדידה של הפערים, ואז הכרה בהם, העלאת מודעות ובהמשך נכונות לפעול. ארגונים רבים מדדו אבל לא הכירו במובן של Acknowledgment אמיתי, אפשר להגיד ש"קברו" את הנתונים. ההחלטה של הנהלת מכבי לפרסם את הנתונים וההמלצות ביוני 2009 כדוח ארגוני, להזמין את התקשורת, לתת את זה לחברי כנסת, לתת את זה לכל המנהלים הבכירים במכבי, בעצם הכניסה את העיסוק בשוויון ל DNA- של הארגון. שלושה חודשים אחרי זה, בספטמבר 2009, כחלק מהחשיבה האסטרטגית שנערכת אחת לשנה או אחת לשנתיים, מכבי כוללת את קידום השוויון וצמצום הפערים כאחד מחמשת היעדים האסטרטגיים או יעדי הליבה שלה. שזה בעצם מהלך ארגוני משמעותי מאד, יהיו שיגידו "מהלך אל חזור". יותר מזה, המנכ"ל קוקיה התחייב ואמר בפני 500 המנהלים שלו בכנס מנהלים שנתי )כנס "נעמ"י ניהול ועשייה מבוססי ידע( "מבחינתי אני רוצה שכל אחד מכם יקשיב למשפט הבא שלי ויישם אותו: קידום השוויון יהיה פילטר שדרכו תעבור כל החלטה ארגונית משמעותית שנעמוד לקבל נבחן אם היא מצמצת פערים או מגדילה פערים, אם היא מגדילה פערים נצטרך להסביר לנמק לעצמנו למה קבלנו את ההחלטה". הוא אמר, לדוגמה- "אם יהיה לי קרדיולוג אחד להוסיף למצבת כוח האדם שלנו, אני אוסיף אותו בדרום ולא בשרון, כדי בדרום יש תורים ארוכים יותר לקרדיולוג וצריך לסגור את הפערים הקיימים..." )ראיון מספר 31( את הסיבה לפריצת השיח על אי-שוויון במכבי ייחסה העובדת לכך ש"כל העולם מתחיל לדבר על שוויון בבריאות". וביחס לישראל היא מתארת, בדומה למרואיינים רבים אחרים מארגונים אחרים, את ההשפעה של "סוכנים נוסעים" על פריצת הנושא: "... רק לספר לפני זה שאפשטיין - שחתום יחד עם טוביה חורב על הדוח הראשון מ שעסק בתמונת המצב ובהמלצות, עשה כמה סבבים בכל ארגוני הבריאות כדי לקדם את השיח על פערים בבריאות והוא נטע את המחשבה אצלנו במכבי שכדאי ללכת על זה, 70

71 עוד לפני שאנחנו עשינו את הכנס הזה, אפשטיין היה אצלנו סוג של סוכן נוסע למען הרעיון..." )ראיון מספר 31( עובדת לשעבר נוספת בקופ"ח מכבי, המזכירה גם היא את סוכני השינוי החיצוניים המסייעים במיקום הנושא כמרכזי במכבי, מדגישה את ההיבט של אופנות מקצועיות של עיסוק בנושא: "... אני חושבת, אני... יכול להיות שאני אשמע צינית ואני לא בן אדם ציני, אז אם אני אשמע צינית זה עצב ולא ציניות. אבל אני חושבת שזה פשוט עלה על האופנה. היתה אופנה וכיוון, כמו שהרעיונות לניהול איכ]ות, ש.א[..., לניהול סיכונים גם היו גל של אופנה שרכבנו עליו... אני חושבת שהוא ]הארגון, ש.א[ בוחר כי היה באופנה. אני חושבת שזה בדרך כלל מה... מה... כמעט 40 שנות ניסיון שלי מהמערכת... במערכת הבריאות, מה שלדאבוני גיליתי שמוביל אה... לשינויים, הוא לא הנתונים, כמה קשה לכם בואו נטפל, אלא קשה, אבל בדרך כלל קשה, אבל אם באופנה ובעיקר האופנה בארצות הברית מדברת על משהו אז בואו אה... בואו נראה מה קורה אצלנו, נוציא ניירות, נפרסם, נלך לכנסים וגם נעשה משהו... דרך אגב, חלק מהדבר הזה הוא חיובי. אני חושבת שכשהתחלנו לחקות את האופנה דווקא באנגליה ולא בארצות הברית אני שמחתי. שמחתי שהמבט פונה לשם..." )ראיון מספר 4( יחד עם זאת, היא גם מייחסת לשינויים בסביבה החיצונית של הארגון, חלק מהסיבות להופעת השיח על אי-שוויון בבריאות: "... עם כל העצב שלי, לא צריך לשכוח שהמציאות גם מתחילה להשתנות בארץ הזאת. ב- 20 שנים האחרונות הליברליזציה של הכלכלה והרעת התנאים והרעת המצב בכל התחומים החברתיים. חינוך, בריאות, אה... הוא אה... גם הוא דוחף לכיוון הזה את כל הכוחות היותר רגישים בזוית החברתית שנשענים. עכשיו אני לא צינית ואני כן... נשענים על מה שקורה בחוץ כדי למשוך קדימה דברים שאולי תמיד חשבו עליהם..." )ראיון מספר 4( ביחס לדומיננטיות של השיח הארגוני בנושא היא מתארת את מקומו המרכזי בעבודת הארגון ואומרת:"...אני חושבת שנכבד. אני חושבת שאה... אפילו יותר מדי במובן הזה שבגלל שהוא אופנה, אז הוא סוחף אה... למרות שאני בעד. בקיצור, אני חושבת שזה היה 50% או יותר מהפעילות..." )ראיון מספר 4( הכנסת בשנת 2010 קיימה הכנסת, באותו היום ממש, שני דיונים שעסקו בנושא של אי-שוויון בבריאות: האחד, בבוקר השישי ליולי בועדת העבודה הרווחה והבריאות- הצעה לסדר יום של ארבעה חברי כנסת בנושא דוח של ארגונים חברתיים על יעדים לצמצום פערים בבריאות )כנסת, 2010 א(. השני בצהריים, בועדת הכספים, בנושא "הפערים ואי השוויון בשירותי הבריאות בין המרכז 71

72 לפריפריה" שיזמה ההסתדרות הרפואית )כנסת, 2010 ב(. שני דיונים אלו היו הראשונים שעסקו באי-שוויון בבריאות באופן ישיר. דיונים רבים שנגעו בהיבטים של אי- שוויון בבריאות התקיימו קודם לשנת 2010, אף כי לא נגעו בסוגיה באופן ישיר וכבעיה בפני עצמה: במהלך שנת 1999 התקיימו דיונים של "ועדת החקירה הפרלמנטארית ליישומו ומימונו של חוק ביטוח בריאות ממלכתי", בראשות ח"כ דוד טל. בדיונים ניתן למצוא התייחסויות להיבטים של אי-שוויון בבריאות, למשל בנושא חולים המוותרים על תרופות בגלל עלותם או הבדלים בזמינות לשירות על רקע היכולת לצרוך שירותי רפואה פרטיים )שר"פ( )כנסת, 1999(. לאורך השנים התקיימו מספר לא רב של דיונים בועדות הכנסת ובמסגרת שדולת הבריאות בכנסת, שעסקו בהיבטים מסוימים של אי-שוויון בבריאות, למשל בנוגע להוצאה הפרטית הגדלה מתוך סך ההוצאה הלאומית על בריאות, בנוגע חולים המוותרים על שירות רפואי בגלל העלות של השתתפויות עצמיות על שירותים ותרופות, או בהתייחס למחסור בשירותי בריאות בנגב בכלל ובישובים הבלתי מוכרים בפרט )ראיון מספר 14(. באופן כללי, מרבית הדיונים בתחום הבריאות סובבים סביב שביתות רופאים, אחיות ועובדי משק או סביב מחסור בתקצוב למערכת הבריאות וכן סביב הצורך במתן מענה לאשפוז וטיפול סיעודי בקהילה לקשישים ובשיפור המענה בתחום בריאות הנפש. ניתן גם למצוא אזכורים רבים, במיוחד במסגרת סקירות שנתיות של שר או מנכ"ל משרד הבריאות או במסגרת דיונים אודות קיצוצים בתקציבי הבריאות אודות: פערים ביכולת לשלם על שירותי בריאות )למשל: כנסת 1989 א, 1984, 1998(; 1996, פערים בין שירותי הבריאות בנגב או בעיירות הפיתוח )כח אדם, מיטות אשפוז, ציוד( בהשוואה ליתר חלקי הארץ )למשל: 1982, 1980, 1989 ב, 1985, 1990 א, 1994 א, 1994 ב, 1995 א, 1995 ב(; פערים על רקע יכולת לרכוש שירותי רפואה פרטיים )למשל: כנסת, 1985 ב, 1989 ג, 1990 ב, 1994 ג(; 1992, פערים בין בעלי ביטוח משלים לחסרי ביטוח משלים )למשל: כנסת, 1994 א, 1998 ב, 1999(; ובשוליים- הבדלים בבריאות ובשירותי בריאות בין יהודים לערבים )למשל: כנסת 1989 ג, 1994 א( ובין עולים לותיקים )למשל: כנסת, 1994 ה, 1977, 1995 ב(. כן ראוי לציין כי דיונים רבים בכנסת התקיימו בשנים קודם לחקיקת חוק ביטוח בריאות ממלכתי התשנ"ד- 1994, בהתייחס לצורך בהלאמת שירותי הבריאות וההשלכות שיש לכך, בין היתר על שוויוניות. כן התקיימו בשנים בנושא חוק שוויון זכויות לאנשים עם מוגבלות, אף כי ההיבטים של שוויון בבריאות במסגרת דיונים אלה, שוליים ומתרכזים בעיקר בנגישות פיזית למוסדות בריאות )כנסת, 2014(. כך מתאר חבר כנסת לשעבר את התכנים בהם עסקה הכנסת בהתייחס לאי-שוויון בבריאות: "... אני זוכר לדוגמה מאוד מאוד את הנושא של סרטן. הנושא של סרטן שהוא לא מטופל... שהגענו לפערים מאוד קשים, שהמדינה לא עוזרת מספיק בטיפול בסרטן... אז זה דבר ראשון. יש נושא מאוד חשוב שכדאי לך לעסוק בו, זה הפליה כלפי המגזר הערבי. דברים שאת רואה ואת בודקת תקנים, זה עוד עסקתי באופוזיציה כשחיים רמון היה שר הבריאות. את רואה תחנות לבריאות הנפש. תעשי סקר כמה תחנות לבריאות הנפש יש בכל אוכלוסייה, נניח שבישראל יש על כל 100 אלף שלוש תחנות, תעברי לציבור הערבי, הדברים נוראיים. אחר כך יש, על זה את קוראת בלי סוף, הנושא של אפליה אזורית. 72

73 קודם כל מהבחינה הזו שאנשים מתים יותר בצפון מאשר בדרום, אבל יש גם עניין של טרטור.,MRI מה שליצמן הכניס עכשיו, כשאני הגעתי לזה יצא שאדם באזור גוש דן יש לו MRI בתל השומר ובזה ובזה... ובחיפה הוא צריך לנסוע לתל השומר. דברים כאלה, דברים נוראיים..." )ראיון מספר 34( כפי שניתן להתרשם, מדובר בשיח הנוגע להיבטים מסוימים של אי-שוויון בבריאות ולאו דוקא לאי-שוויון כבעיה הוליסטית בפני עצמה. בנוסף, מתקף חבר הכנסת את עובדת היות הנושא של אי-שוויון בכלל ובבריאות בפרט נושא שולי בשיח של הממשלה ולרוב שיח בחלקתה של האופוזיציה: "... זאת אומרת חלק מהבעיה, מהביקורת שיש לי על הממשלות לדורותיהם, זה שכל החוקים האלה שמדברים על שוויון, בדרך כלל נחקקו בחקיקה פרטית, שזה נורא ואיום. זאת אומרת זה לא שיושבת ממשלה וחושבת על תכנית לטווח ארוך, אלא... אז גם חוק חינוך מיוחד וגם החוק לשוויון, זה ועדה, זה חקיקה פרטית..." )ראיון מספר 34( העיתונות הכתובה בעיתונות הכתובה )להלן- העיתונות(, ניתן למצוא כתבות על היבטים של אי-שוויון לאורך כל השנים שנבחנו. החל מסוף שנות השבעים ובמהלך שנות השמונים והתשעים, מתפרסמות עשרות רבות של כתבות בנושאים שונים הנוגעים לבריאות בין 1977 ל אודות משברים תקציביים במערכת הבריאות, שביתת הרופאים הגדולה של שנת 1988, ניסיונות חקיקה של חוק ביטוח בריאות ממלכתי )1994( ועוד. בין כתבות אלו, עשרות בודדות של כתבות אודות היבטים 9 מסוימים של אי-שוויון בבריאות. בין השנים 1992 ל ניתן למצוא כאמור, כתבות בנושא הניסיונות לחוקק את חוק ביטוח בריאות ממלכתי, חלקן נוגעות בהשלכות של חקיקת החוק על קידום השוויון בנגישות לשירותי בריאות ממלכתיים ריינר,. )1993 )חן, 1992; טרבלסי, 1993; קיסר, 1992; החל משנות האלפיים מספר הולך וגדל לעין שיעור, זאת ביחס לשנים המוקדמות יותר, של כתבות על היבטים של אי-שוויון בבריאות- המימון הציבורי שנשחק, התחזקות הביטוחים המשלימים, המחסור בתשתיות בפריפריה ובעיקר בנושא חולים עניים המוותרים על תרופות בשל עלותן למשל: אבני, 2004; אפשטיין, 2008; אתר, 2006; לבנת, 2008 ב; לינדר-גנץ, ;2007 ליפשיץ וסמוך, ;2008 גרוס, 2006; דורון, 2010; כהן, 2006; 2001; ניצן, עיאדאת, ;2009 פרישמן, 2010; שדמי, 2000(. זאת לצד מספר גדל של כתבות ה"מכתירות" את הנושא שבמרכז הכתבה כאי-שוויון בבריאות )למשל: אלסאנע, 2008; פלג, 2007; לינדר-גנץ, 2007; פילק, ואבני, 2010; 9 למשל: אודות חולים עניים )ארידור, 1991 א; העליון, 1978(; פערים בין עניים לעשירים על רקע נגישות לשירות רפואי פרטי )ארידור 1988; העליון, 1984; נמיר, 1982; סגיר, 1987; פריסטר, 1984; שדמי, 1999(; המחסור של חדרי לידה בבית החולים סורוקה בנגב ומחסור חמור בכח האדם )דולב, 1983( ; משברים במערכת הבריאות בהקשר לשחיקה במימון הציבורי של שירותי הבריאות וההשלכות על חולים ועל המערכת )נבו, 1982(; ומחסור של שירותי רפואה בישובים הערביים )אלגזי, 1991; ארידור, 1991 א, 1991 ב; מנצור, 1986(. 73

74 צ רניחובסקי, 2002; רזניק, 2008; שדמי, 2001; שטרן, 2007(. מרבית הכתבות מתרכזות בשנים מעניין לציין כי מספר רב של כתבות הן מאמרי דעה מטעמם של עובדים בארגונים מהחברה האזרחית ומטעמם של אנשי בריאות מקרב מוסדות בריאות שונים. במקרה של עיתון "הארץ", חלק ניכר מהכתבות מתפרסמות במוסף הכלכלה שלו. עיתונאית מיתון "הארץ" מתארת את השינוי שהעיתונות עברה בהקשר לשימת בריאות בכלל ואי-שוויון בבריאות בפרט, על סדר יומה: "... אני חושבת ש- 2000, אני לא יודעת להגיד... באמת יכול להיות שהיה לפני, אני מצאתי פה פרטנרים, את רופאים לזכויות אדם, ואת האגודה לזכויות האזרח שעשו הרבה עבודות בכיוון הזה... הייתה התעוררות גם בפריפריה, התחילו לדבר הרבה על הפריפריה גם בשביתת הרופאים. אני לא יודעת... לי אישית זה היה תמיד באג'נדה... אני חושבת שכשהתחלתי הייתי ממש לבד, אני לא חושבת, הייתי לבד. הייתי הכתבת היחידה בעיתון כלכלי שהתעסקה בבריאות והעיתון שלי נתן לזה המון במה, נתן לי המון קרדיט ועצם זה שהפכו אותי, נתנו לי תקן מלא בעידן של הקיצוצים זו הייתה אמירה. המתחרים... באמת נחשפנו לזה שמדובר בתחום שמגלגל עשרות מיליארדי שקלים וזה די אבסורד שעד אז טיפלו בו ממש כמעט רק בצ'ופצ'יקים, בעיקר בקטע הרפואי, בכלל לא בקטע של מערכת הבריאות כמנגנון כלכלי... רשלנות, סיפורים על ילדה שמתה, כן היה את רן רזניק שהיה שם דבר, אבל הוא באמת התעסק המון המון ברשלנות רפואית. הוא גם התעסק פה ושם בשחיתות כמעט אבל אף אחד לא התעסק פה בעניינים הכלכליים ובמאקרו כלכלה של הבריאות באופן שיטתי. ובטח שלא באי שוויון בבריאות. אני לא זוכרת... יכול להיות שהיה, יכול להיות שהיה ואני לא... בטח היה פה ושם, אבל לא היה משהו, מישהו שכל יום כתב על הדברים האלה. ואחרי שדה מרקר נתן לזה כזאת במה, גם העיתונים הכלכליים האחרים מתוקף התחרות נכנסו לתחום, גם הציבור מגלה בזה המון עניין, אנשים התחילו להבין עד כמה בכלל לא דיברו על דברים כמו ביטוחי בריאות, וזה פרוטקציות... כל הדברים האלה היו לא מדוברים בכלל. המנגנון במשרד הבריאות ומנגנונים של אי שוויון, אה... אני חושבת שהיום בשנים האחרונות, השיח המאוד מורכב והשיח המאוד מתקדם, הוא מתרחש בעיתונות הכלכלית בתחום הבריאות..." )ראיון מספר 29( היא מתארת את התחרות בין העיתונים היומיים כזרז לתחילת העיסוק בנושא של בריאות, שאף אחד קודם לכן לא עסק בו, לעומת הדומיננטיות שלו בהווה:... התחרות אני חושבת... התחרות. זה התחיל מתוך התחרות, לגמרי מתוך יצירה עיתונאית וכאמור התגלה ש... פעם הבוס שלי קרא לזה, קוראים לזה במדעי הניהול, אוקיינוס כחול, את יודעת מה זה? כשנכנסנו כמו כריש לעולם שאין בו כמעט תחרות, לא היה בו... לא היה אף אחד שכתב על זה בכלל. היום זה ממש לא ככה..." )ראיון מספר )29 ביתר הארגונים שנבחנו במסגרת עבודה זו, העיסוק באי-שוויון בבריאות שולי מאוד או צר, כפי שיתואר להלן. 74

75 האגודה לזכויות החולה האגודה לזכויות החולה שהוקמה בשנת 1996 במטרה לסייע לחולים לממש את זכויותיהם במערכת הבריאות, לא עסקה בנושא של אי-שוויון בבריאות כנושא בפני עצמו, אף כי בדומה לארגונים אחרים שתוארו, ניתן למצוא באתר האינטרנט שלה טקסטים אודות היבטים של אי- שוויון בבריאות, למשל בנושא חולים המותרים על טיפול רפואי בשל עלותו, השתתפויות העצמיות הגבוהות על תרופות של חולים כרוניים, שירותי בריאות חסרים בפריפריה וזמן נסיעה לא סביר לקבלת השירות בשל כך )האגודה לזכויות החולה, 2015(. כך מתאר חבר הנהלה באגודה את תחילת עיסוקה של האגודה באי-שוויון בבריאות: "... לא עסקנו, רק בשנתיים האחרונות אני חושב נכנסנו קצת יותר לדבר הזה. לפני כן, את יודעת, אמרתי לך, הלחם וחמאה זה פניות. אז עוד פניה ועוד פניה לטפל בפניה... זה השיח הציבורי יותר. הוא חשף באמת שזה אישיו בעייתי. בעיות פרטניות תמיד הבנו, אבל ברמה הזאת..." )ראיון מספר 35( עמותת טנא בריאות לקידום הבריאות של יוצאי אתיופיה עמותת טנא בריאות לקידום הבריאות של יוצאי אתיופיה )להלן- טנא בריאות(, עוסקת מאז הקמתה בשנת 2007, בעיקר בנגישות שפתית ותרבותית של יוצאי אתיופיה לשירותי בריאות ולקידום הבריאות של הקהילה. העיסוק באי-שוויון כבעיה פני עצמה נבע מהאינטראקציה שנוצרה בין טנא-בריאות לארגוני סנגור בתחום הבריאות, שמוציאים כפי שכבר תואר מעלה, דו"ח משותף בנושא אי-שוויון בבריאות בשנת 2010 )סבירסקי, 2010 ב(. לתפיסת עובדי העמותה העיסוק בנגישות שפתית וקידום הבריאות של יוצאי אתיופיה היא עבודה שבסיסה צמצום פערים: "... זה בעיקר העיסוק שלנו. זה מה שאנחנו עושים, כן. אנחנו עוסקים בצמצום הפערים באמצעות זה שאנחנו רוצים שהמדינה תיקח אחריות ותעשה פעולות שיצמצמו פערים בתחום הבריאות והן באמצעות זה שאנחנו מנגישים שירותים או מעבירים סדנאות לקהילה למודעות, למניעה וכו' כדי שהפערים באיזשהו שלב יצטמצמו..." )ראיון מספר )27 סיכום הפרק תיאר את ההופעה המאוחרת של השיח אודות אי-שוויון בבריאות בישראל. השיח המכיר בפערים בבריאות כבעיה חברתית מזוהה שיש להתייחס לה ולטפל בה כנושא שלם בפני עצמו, מופיע כאמור החל משנות האלפיים. גם בהינתן הנוכחות של לא מעט טקסטים של השחקנים השונים אודות היבטים מסוימים של אי-שוויון והופעה ספוראדית של טקסטים השמים את אי- השוויון כנושא שבמרכז, לא מדובר במגמה ברורה, אלה החל משנות האלפיים. 75

76 ההופעה המאוחרת של השיח בשנות האלפיים משקפת שינוי במידת המרכזיות של השיח במערכת הבריאות בישראל. לרוב, טקסטים ועדויות של השחקנים מתארים את הנושא כשולי או לא קיים קודם לשנות האלפיים והחל משנות האלפיים כנושא התופס מקום הולך וגדל בשיח במערכת הבריאות. הפרק התייחס גם לנסיבות שהובילו להבשלה זו של השיח על אי-שוויון בבריאות בישראל. השחקנים תיארו הצטברות של נסיבות שהובילו לכך. החל מנסיבות חיצוניות למערכת הבריאות, בעיקר כאלה הקשורות במאפיינים של החברה והכלכלה בישראל, דרך התפתחויות טכנולוגיות המאפשרות איתור טוב יותר של מידע ונתונים ושכך של אי-שוויון, דרך המרכזיות של העיסוק באי-שוויון במדינות אחרות ובקרב אנשי בריאות במסגרת "מדדי איכות לרפואה" וההשפעה שיש לכך על העיסוק בנושא בישראל וכלה באופנות פרופסיונאליות ה"מיובאות" ממדינות מפותחות לישראל, בהקשר לשיח על גורמים חברתיים לאי-שוויון בבריאות. 76

77 פרק 3.ב בין הרפואי לחברתי: מבני שיח מרכזיים בישראל אודות אי-שוויון בבריאות פרק זה יתאר את מבני השיח על אי-שוויון בבריאות המאפיינים את הפעילות הדיסקורסיבית בישראל, כפי שהיא מופיעה בטקסטים הכתובים ובטקסטים שבעל-פה. הפעילות הדיסקורסיבית בישראל מאופיינת בארבעה מבני שיח מרכזיים: השיח הביו-רפואי; השיח התרבותני )התנהגותי(; השיח המטריאלי; והשיח האקו-חברתי. בספרות המדעית זוהו אמנם חמישה מבני שיח מרכזיים )שתוארו בפרק המבוא(, אך במסגרת מחקר זה מצאתי דומיננטיות רק לארבעה מהם. נעדר מהשיח בישראל הוא השיח הפסיכו-סוציאלי שנמצא לו ביטוי שולי למדי במסגרת הפעילות הדיסקורסיבית בישראל. זיהוי השיחים המאפיינים את הפעילות הדיסקורסיבית בקרב השחקנים במערכת הבריאות בישראל, כמו גם זיהוי איזה שיחים דומיננטיים ואיזה שוליים בטקסטים על אי-שוויון, דורשים ניתוח בעל רמת רפלקסיביות גבוהה. זאת בעיקר בזכות העובדה כי במסגרת פעילות דיסקורסיבית אחת ניתן למצוא מספר שיחים, ה"דרים" בכפיפה אחת. הפרק יתאר את ארבעת השיחים המרכזיים ואת האופן בו הם באים לידי ביטוי בטקסטים- הצורה בה הם מתארים את הנסיבות שהובילו לאי-שוויון, את הבעיה עצמה ואת הפתרונות לה- והיכן שניתן היה להרחיב על כך, יתואר השימוש בשפה ובדימויים המאפיינים של כל שיח. בהמשך אתאר את הדינאמיקה שבין השיחים. ב. 1 מבני שיח מרכזיים בישראל אודות אי-שוויון בבריאות השיח הביו-רפואי השיח הביו-רפואי מדגיש את ההיבטים הגנטיים, הביולוגים והרפואיים של ההבדלים בבריאות, חולי ושירותי בריאות ושל הפתרונות להבדלים אלה. השיח תחום לעולם הטיפולי הרפואי, מבלי להתייחס להיבטים החברתיים של בריאות. טקסטים ששיח זה מאפיין אותם מתארים הבדלים בבריאות או בשירותי בריאות, ללא התייחסות לנסיבות ליצירתן או להשלכותיהן, כלומר הם מתארים רק את עצם קיומם. הגורמים החברתיים המייצרים פערים כמו גם ההשלכות החברתיות הנובעות מקיומם, נעדרים משיח זה. שיח זה שם דגש על בריאותם של פרטים תוך התעלמות מההבדלים השיטתיים בין קבוצות חברתיות. "... המחלות והבריאות אין קשר לא לצבע ולא לדת ולא לגזע, כולם מועדים לבעיות של בריאות והלוואי שהיינו, שהיו מתייחסים, הממסד היה מתייחס למערכת הבריאות כמו שמערכת הבריאות היא שוויונית..." )ראיון מספר 21( טקסטים המייצגים שיח זה מתארים תופעה בתחום הבריאות או "פרופיל" של נפגעים מתופעה, תוך תיאור הבדלים בבריאות, מבלי לתת להם הסבר או פרשנות. נקודת המוצא של מרבית הטקסטים היא לבחון ולאפיין מחלה או תופעה ביולוגית-רפואית, לבחון את ההתאמה 77

78 והנגישות של השירותים לחולים או את דפוסי השימוש של חולים בשירותי הבריאות. העובדה כי הבדלים בבריאות מתגלים במהלך אפיון המחלה, המטופל או החולה, היא מעין "תופעת לוואי" העולה במהלך תיאור התופעה, איסוף המידע או הניתוח שלה, והבדלים אלה מתוארים לרוב כבדרך אגב, ונשארים כסוג של מאפיין, מעין תכונה של נשוא המחקר, ולאו דווקא כתופעה עצמאית הדורשת התייחסות. במובן מסוים, ההתייחסות בטקסטים למשתני רקע חברתיים נעשית כאילו מדובר במשתנים מולדים )אדם "לובש" מוצא אתני, "נולד" עם הכנסה או השכלה מסוימת(. הטקסטים שמים דגש על שיטה ושיטתיות ומציאת קשרים בין משתנים תלויים ובלתי תלויים במטרה להסביר תופעת בריאותית באמצעות מציאת חוקיות וכללים. המילים הדומיננטיות בטקסטים אלה הם, בן היתר, "מאפיינים", "דפוסים", "פרופיל", "שכיחות" וכדומה. הטקסטים מתאפיינים בניסיון לצמצם תופעות בריאותיות לחוקים וליצור סינתזה של כל המימדים לכדי מסגרת מנבאה. הדגש הוא על ניתוח מדעי "נקי" מערכים המכחיש אפשרות לתופעות, כוחות ותהליכים סובייקטיביים וההתמקדות היא בשאלות אמפיריות להבדיל משאלות נורמטיביות. השיח הביו-רפואי דומיננטי במיוחד בטקסטים המדעיים. כך למשל מומשגים בכתב העת המדעי "הרפואה" של הר"י, השכלה, מצב תעסוקה ומצב חברתי-כלכלי כמשתנים מסבירים של מצב הבריאות המרכיבים מודל "מאפיין" של מצב בריאות, תוך התייחסות "נקייה" מהערכים החברתיים המייצרים את ההבדלים: " % מן האבות נולדו במדינות אסיה-אפריקה % מן האבות נולדו בישראל % מן המטופלים היו חסרי השכלה או בעלי השכלה יסודית % היו בעלי השכלה על-תיכונית או אקדמית... מבין 868 מאושפזים עבדו 23.32% בלבד בשנה שלפני האשפוז, והשאר, 76.7% היו לא מועסקים... הסקר מספק דגם אופייני של אלכוהוליסט מאושפז... ידיעת דגם זה חשובה במיוחד לרופא המשפחה בכל הקשור באיתור שתיינים בקהילה...עליו להיות מודע למאפיינים אלה בנוסף לכל הנתונים האחרים הקשורים באיתור שתיינים" )מאפייני מטופלים במעון האישפוזי לגמילה מאלכוהול ברמת-גן במשך תריסר שנים )דצמבר דצמבר 1994(..." )מרצ'בסקי וויס, 1997( "... לא ברור אם השכלת אם והרבה ילדים הוא מסביר של מצב חברתי כלכלי או שאולי נשים עם השכלה נמוכה באות עם מאגרים מדוללים משל עצמם בברזל... בעכו שיעור גבוה של חוסר ברזל שאינו מוסבר- אולי בגלל האכלה מוקדמת בחלב פרה, אולי בגלל טלסמיה זוטא..." )שיהאב, נוטנקו, קורן, רון, סלחוב וטוצינסקי, 2001( מקום נוסף בו שיח זה הוא דומיננטי הוא בטקסטים בהם מתורגמות ההבנות על אי- שוויון בבריאות להצעות לפרקטיקה. כך למשל מתארת הר"י את תפקידם של הרופאים במפגש עם אי-שוויון בבריאות במסגרת ספרון העוסק דווקא בהיבטים נורמטיביים- ערכיים, בשם 78

79 "אתיקה רפואית: כללים וניירות עמדה". הספרון מכיל את כללי האתיקה שגיבשה הלשכה לאתיקה בהר"י בהתייחסות ל"כל השינויים וההתפתחויות הרבות שחלו בשנים האחרונות בשדה האתיקה הרפואית". בקוד האתי פרק שכותרתו "אי- שוויון ברפואה" ]ההדגשה שלי, ש.א[, העוסק בתפקיד הרופא בהתמודדות עם נושא אי- השוויון ברפואה, התמקדות באי שוויון בנגישות לשירותי בריאות- אמצעי אבחנה, טיפול, ציוד וכדומה. אמנם הטקסט מכיר במשמעויות הכלכליות והחברתיות שיש לאי-שוויון אך הוא מכוון את הרופא לזהות את אי-השוויון ברפואה, להבדיל מבריאות, ולהתערב סביב ההיבטים הרפואיים של אי-שוויון, אלו המתייחסים לנגישות לטיפול, לציוד או למשאבים רפואיים:..." הרופא יפעל, כמיטב יכולתו, על מנת להעלות את המודעות של מקבלי ההחלטות ואנשי מקצועות הבריאות לגבי המשמעויות החמורות בריאותיות, כלכליות וחברתיות הנובעות מאי-השוויון הקיים בישראל בנגישות לאמצעי אבחנה וטיפול רפואי. הרופא יפעל, כמיטב יכולתו, על מנת לזהות ולצמצם מצבים של אי-שוויון ברפואה, ובמיוחד באזורי הפריפריה הגיאוגרפית. הרופא החושש כי בטיחות המטופל או בריאותו נמצאות בסכנה בשל היעדר נגישות לטיפול רפואי, לציוד או למשאבים, יתריע על כך בפני מקבלי ההחלטות ויסייע, ככל הניתן, בתיקון המצב. הרופא החושש לניגוד אינטרסים בין טובת המטופל לבין שיקולי תקציב, יזכור כי חובתו הראשונית היא לספק למטופל את הטיפול הטוב ביותר שבנמצא..." ]הדגשים שלי, ש.א[ )ההסתדרות הרפואית בישראל, 2009 ג( ניתן לזהות את המרכיבים הביו-רפואיים בשיחים על אי-שוויון בבריאות גם בדימויים הויזואליים בתוך הטקסטים של הארגונים השונים. כך למשל, גם האגודה לזכויות האזרח וגם הר"י מדגישות את אי-הנגישות לתרופה כמרכיב המרכזי של בריאות ואי-שוויון בבריאות: 79

80 בתוך: "אי-שוויון בבריאות בישראל", ההסתדרות הרפואית בישראל, 2008 א בתוך: "בריאות- לא לעשירים בלבד", האגודה לזכויות האזרח, 2007 א השיח התרבותני השיח התרבותני )התנהגותי( מיוצג במאמרים המדגישים התנהגות אישית וסגנון חיים, דוגמת דפוסי צריכה וניצול של שירותי הבריאות, התנהגויות סיכון )עישון, השמנה, שימוש בחומרים פסיכואקטייבים וכדומה( והרגלים ומסורות תרבותיות, כיצרנים של פערים בתוצאות ומצב הבריאות ובשירותי הבריאות. בדומה לשיח הביו-רפואי, גם השיח התרבותני מתעלם מההיבטים החברתיים המייצרים והנובעים מהפערים בבריאות ובשירותי בריאות. לרוב, פתרונות המאפיינים שיח זה, עיקרם שינוי דפוסי ההתנהגות של המטופל או התאמת התנהגות המטפל לצרכי המטופל, פיתוח ה"כשירות התרבותית" של ארגוני בריאות והצוותים בהם, קידום תוכניות התערבות ממוקדות שינוי התנהגות בקרב קבוצות מוגדרות וכדומה. כך למשל: "... יש לנקוט פעולות הסברה וחינוך, בקרב הרופאים והנשים כאחד. לשם כך, חשוב שמשרד הבריאות וגורמים אחרים במערכת הבריאות יקבלו על עצמם את האחריות ליידוע ציבור הנשים על הזכאות לעריכת הבדיקות, ויגבירו את הפעולות לחינוך ולעידוד ביצוען, בעיקר בקרב אוכלוסיות חלשות...נמצא, ששיעורי ממוגרפיה בקרב נשים ערביות אינם נופלים בהרבה משיעוריהן בקרב נשים יהודיות, דבר שעשוי לרמז על התועלת בפעולות הסברה וחינוך ועל היכולת להתגבר על מחסומים תרבותיים. ייתכן, שניתן לצפות, שגם שיעורי הבדיקות בנשים עולות חדשות יעלו לאחר התערותן במדינה, ולאחר שיאמצו את דפוסי ההתנהגות הבריאות הנהוגים בישראל..." )בנטור, גרוס וברג,.)1998 "... נדרשת בחינה נוספת ומעמיקה של הידע, העמדות והתנהגות האוכלוסייה בנושאי תזונה, צריכת ברזל, וזמינותם ונגישותם של שירותי הבריאות השונים, על מנת לקבוע את הצורך בתוכניות התערבות מתאימות של חינוך וקידום בריאות האוכלוסייה. עם 80

81 זאת, סקר זה מהווה אבן-יסוד בסיסית לקבלת החלטות להתערבות ראשונית, במיוחד לשיפור רמת ההמוגלובין, בקרב האוכלוסייה הערבית..." )חביב, רשפון ורובין, 2005( שיחים תרבותיים על אי-שוויון בבריאות מדגישים את ההיבטים של התנהגות, תרבות, התמצאות במערכת ואופן צריכת השירותים, כבעלי משמעות ליצירת פערי בריאות. כך למשל: "... לא הוכשרתי לכל הפנים האחרות שהם פנים יותר חשובים אפילו, וזה הפנים שעד כמה... אתה יודע לנצל ויכול לנצל את מה שיש לך. זאת אומרת, אני נותנת לך איזשהו סל בריאות, מאוד יפה המונח אצלנו בארץ, ואתה צריך להיות מספיק מיומן בשביל לקחת מתוך הסל הזה מה שמתאים לך. ומסתבר שגם לדבר הזה אתה צריך כלים ומיומנויות. אנחנו לא מעריכים עד כמה, את הדבר הכאילו מובן מאליו הזה שנותנים לך על השולחן דברים ואתה צריך מיומנויות..." )ראיון מספר 25( "... עולה מהנתונים כי בתל אביב 60 אחוז מהנשים מבצעות, בחצור הגלילית 30 אחוז, בקריית שמונה 20 אחוז, בכפרים הערביים 2 אחוז והנה זה פער. לומד מהעולם שיש Benchmark של 80 אחוז בקהילה, אתה יודע שהישוב הכי מתקדם שלך, נגיד ברעננה, יש 70 אחוז ואתה מתחיל לשאול מה קורה? למה? אז תמיד יש את התשובות, כי הם מרוחקים ממתקנים, כי חסר כסף, כי אין שם רופאים טובים, כל מיני דברים, אלו הם הנתונים שלך במקום הזה ואז אתה אומר, איך אני מצליח להניע שינוי? השינוי היה לא רק להעביר כספים, אמרו לנו " חסר לנו כסף" זו תמיד הייתה התשובה הכי קלה, עליי לראות מה בעצם עושים, מסתבר למשל שבכפרים הערבים זה קשור לא רק לכסף אלא לאיך שמאורגן השרות. עמדה לרשות מכבי ניידת של האגודה למלחמה בסרטן, ניידת ממוגרפיה, ראינו שמציבים אותה ברחוב דיזינגוף בתל אביב. בשביל מה לשים ניידת ממוגרפיה ברחוב דיזינגוף בתל אביב? בסדר, שם יש את הכי הרבה אנשים אבל הניידת הזו יש לה איזשהו מסר. בואו נציב את הניידת בבאקה אל-גרביה, ונגיד, נספר תוך כדי זה שיש באמת נשים שחולות בסרטן השד, שזה לא בושה, ילדות גם יראו את זה ויבינו שכשהן יגיעו לגיל חמישים הן יצטרכו לעשות את זה, המוכתר של הכפר ידבר על זה ויעודד את הנשים, יש בזה איזשהו מסר, זה לא רק להכניס עוד ועוד אנשים, אתה צריך גם לחנך ולהניע איזשהו שינוי..." )ראיון מספר 24( בדומה לשיחים המדיקליים, הנוכחות הגבוהה של השיח התרבותני מצויה בעיקר בחלקים בטקסטים העוסקים בהמשגה של הפתרונות על אי-שוויון בבריאות בישראל ובהגדרה של תפקיד הרופא ביחס לאי-שוויון בבריאות: "... השאלה מה תפקיד של... הרופאים?... והם בעצם קיבלו על עצמם שמקצוע הרפואי יש לו תפקיד משמעותי גם בתהליך יצירת הפערים וגם כן במניעת הפערים. בנושא של אה... הכשרת רופאים בבתי ספר לרפואה. עכשיו, ב כשאנחנו התחלנו אני לא חושב שהיה בית ספר רפואה שתכנן להתייחס לנושא. היום יש את זה בכל בתי 81

82 הספר לרפואה... אחד מהדברים שיצא מתוך כל התהליך הזה היתה המשמעות של הרקע התרבותי... חייב לספק תרגום בשפת... בשפה מובנת של אנשים. הזכות של האדם להבין מה שאומרים לו..." )ראיון מספר 20( "... בנינו מודל שונה לחלוטין של מרפאה, עם זמן מוקדש לחולים, ללא מגבלה של זמן, עם פי שניים צוות, והתחלנו לתת טיפול אחר לחולים, עם מודל התערבות אחר, ונכשלנו. היה שיפור אדיר בבריאות האוכלוסייה וכל פעם ראינו משברים, הן מבחינת הצוות והן מבחינת אוכלוסיית המטופלים. כאשר מטופל חווה משבר הוא חוזר לדפוס ההתנהגות הקודמת. הן ברכש תרופות, תוספי תזונה והן מבחינת היענות לטיפול. מודל ששחק את הצוות לחלוטין ולא הוסיף כמעט כלום לבריאות האוכלוסייה ב- Run...Long אז דיברתי על סוג האוכלוסייה, סוג אוכלוסייה שהיא Tolerant לתמיכה, לכל הדברים האחרים, אבל ברגע שקורה לה איזשהו משבר כלכלי או משבר משפחתי, היא חוזרת לדפוס ההתנהגות הקודם, קשה מאוד לעבוד עם האוכלוסייה הזו. אוכלוסייה מאוד חלשה. לפני שנכנס חצרות יפו וכל הדברים האחרים... אוכלוסייה השנייה, המשתנה המתערב השני שראינו, זה הצוות. הדבר הראשון זה לא כל כך רמת הידע של הצוות, אלא תהליכי עבודה ואינטגרציה... חלק גדול מחינוך הצוותים היה לבנות תהליכי עבודה, שלא בכל דבר ימציאו את הטרנזיסטור מחדש, אלא שיהיו תהליכי עבודה שהם תהליכי עבודה קבועים, שבנויים גם על העברת מקל בין צוותים, בזה השקענו הרבה מאוד זמן. הדבר השלישי זה הנושא של השקיפות, שקיפות המידע..." )ראיון מספר ) 2 השיח המטריאלי שיח זה מיוצג בטקסטים המדגישים מבנים פוליטיים, חברתיים וכלכליים המעצבים את התנאים המטריאליים המייצרים פערים בבריאות. טקסטים אלו מתייחסים בין היתר, להשפעות של ההוצאה הלאומית על בריאות ומרכיביה והשתתפויות עצמית על שירותי בריאות ותרופות, על בריאות ואי-שוויון בבריאות. שיח זה מכיר במציאות מורכבת המשפיעה על בריאות והבדלים בבריאות, אף כי הוא שם דגש על ממד אחד-הגורמים המבניים המייצרים אפשרויות כלכליות לבריאות ובעיקר על הנגישות לטובין ומשאבים חומריים בתחום הבריאות. כך למשל ניתן למצוא התייחסות בטקסטים מדעיים בעיתון "הרפואה" של הר"י, לנסיבות המטריאליות לאי-שוויון בבריאות: "... בתקופה של היה מצב כלכלי קשה בארץ. ההוצאה למזון מכלל ההוצאה הכללית הייתה 60% בשכבות העליונות ו- 80% בשכבות העניות. בבלי סיווגה את צריכת המזון של האוכלוסייה כטובה, מספקת ובלתי מספקת ומצאה, שפרט לשכבות הסיוציואקונומיות הגבוהות, הצריכה הייתה בלתי מספקת...חלה עליה ברמת החיים בארץ. המצב הכלכלי של השכבות הנחשלות השתפר. תנאי העבודה, השכר, תמיכה ע"י מוסדות הסעד וקיצבת הביטוח הלאומי הביאו לשיפור המצב הכלכלי בכלל, ושל האוכלוסייה העניה בפרט... מכאן ניתן להסיק, שגם משפחות ממעמד חברתי נמוך 82

83 סיפקו את הדרישות התזונתיות של הילד, התורמות לגדילה תקינה, ועל כן הגדילה של הילדים ממעד חברתי נמוך לא הייתה שונה מזו של ילדים ממעמדות גבוהים יותר..." )ליס, פלטי ופרץ, 1984( "החיסון כנגד אב"ר ]אבעבועות רוח, ש.א[ רשום בישראל משנת 1999, אך טרם נכלל בתוכנית החיסונים השיגרתית. הורים המעונינים לחסן את ילדיהם רשאים לעשות כן באופן פרטי. ילדי הורים שאינם מודעים לקיומו של חיסון נגד אב"ר או שאינם בעלי אמצעים כספיים נדרשים, אינם מקבלים את החיסון, מאחר שאינו נכלל בחיסוני שיגרה הניתנים בתחנות טיפת חלב על חשבון המדינה. מצב זה יוצר אי-שוויון בבריאות בין ילדי המשפחות בעלות אמצעים ובין משפחות עניות..." )בלמקר וגרוטו, 2008( רבים מהטקסטים המטריאליים מדגישים את הנושא של הפחתה או ביטול של השתתפויות עצמיות על שירותי בריאות ושל הפחתה של חסמים כלכליים בנגישות לשירותי בריאות. למשל: "...נראה כי המסקנה היתה כי שורש הרע הוא במדיניות "תשלומי ההשתתפות" אשר גורמת להתמודד עם דילמות מעין אלה. יא לאפשר לרופאים לרפא- זהו התפקיד שלשמו הוכשרו. הניסיונות של הרופאים להתמודד עם הקשיים שנגרמים עקב מדיניות "תשלומי ההשתתפות" מלמדים על חוסר-האונים שלהם מחד, ולעיתים גם על ניסיונותיהם ההרואיים להתמודד עם תחושה זו. מאידך, אך מדובר בניסיונות נואשים, המעידים על הבעיה יותר מאפשר על פתרונה. פתרון של ממש יימצא רק בביטול מוחלט של "תשלומי ההשתתפות" בהם נדרשי מבוטחים לשאת בעבור רכישת תרופות, ביקור אצל רופא, או ביצוע בדיקה רפואית, אשר כלולים ב"סל הבריאות..." )לבנת, 2008 א( "... אני הייתי אומר מה כל אחד מכם יכול לעשות לצמצם פערים. ואז בואו לא נגיד שמשרד השיכון יעשה, משרד החינוך יעשה, משרד הביטחון יעשה. מה אתם עושים? שואלים "מה אנחנו יכולים לעשות?" למשל, אתה יכול לקבוע מועד אחר לפגישות עם החולים שלך, ככה שהם לא יצטרכו לקחת בייביסיטר ושלא יעלה להם הרבה כסף... למשל להגיד להם תתחשבו, כשאתם מחליטים להפנות את החולה או לא, אם זה עולה לו כסף או לא עולה לו כסף. כמה? האם באמת שווה לך בשביל הצילום, שאתה לא כל כך בטוח בו, שהוא יפסיד יום עבודה וייסע ויפסיד אוטובוס, וכו' וכו', אולי האינפורמציה שאתה תקבל על זה, היא לא כזאת חשובה, החולה הוא לא שטנץ, לא כולם אותו הדבר. למשל, להגיד להם, כשאתם רושמים תרופה, אל תחשבו רק על הקופה, מה זול לקופה, תחשבו גם מה זול לחולה, כי יכול להיות שתתנו לו את הרפואה הטובה פחות ( Second,)Best וההשתתפות העצמית הרבה יותר נמוכה אז יש סיכוי שהוא ייקח אותה ולא משהו שהוא לא ייקח בכלל, וכו' וכו'. ואז הוא אמר "כן"..." )ראיון מספר 6( 83

84 היבטים הקשורים בגודל ההוצאה הלאומית על בריאות ובסדר העדיפות הלאומי ביחס לבריאות וביחס בין ההוצאה הפרטית )הגבוהה( להוצאה הציבורית )ההולכת ונשחקת( חזרו ונשנו בקרב מרבית המרואיינים. כך למשל: "... בסוף, סך כל ההוצאה הלאומית היא נתון מסוים. הוויכוח הגדול זה איך זה מתחלק. עכשיו, לאיזה אבסורד הגענו בארץ? שגם סך כל ההוצאה הלאומית, אנחנו נמצאים מתחת לממוצע של ה- OECD לא בהשוואה לאמריקה, בהשוואה לאירופה ובחלוקה בין הפרטי ובין הציבורי או בין הציבורי ובין הממשלתי אנחנו נמצאים הכי למטה. זאת אומרת אנחנו יוצרים את המנגנונים הכי חזקים להגדיל את הפערים ממקום שנמצאנו בו בטופ של השוויוניות בבריאות. וזה לא תאונה, זה מהלכים של מי שהיה לו עיניים בראשו, את יכולה להיכנס לפרוטוקולים, אלף נאומים, אמרו אתם הולכים לשם, אם אתם לא מעדכנים נכון את... ההתבגרות. אם אתם לא מעדכנים נכון את הטכנולוגיה, אם אתם לא מעדכנים נכון את הדמוגרפיה, אם אתם לא נותנים פיצוי אמיתי על הגיאוגרפיה, אתם דוחפים את המערכת יותר ויותר לפערים, כי מי שיש לו, יפצה את עצמו ומי שיש לו ימצא דרך להוציא כסף בדרך שתיתן לו את התרומה הכי טובה לכסף שלו, אפילו זה התקלקל בסוף, כי הוא לא מקבל את התרומה הכי טובה לכסף שלו בביטוח המשלים. אבל הוא יעשה את זה ואז הוא ייקח ביטוח משלים שני וביטוח פרטי שלישי וביטוח סיעודי אחד ו... אנשים מסתובבים היום עם אחד שניים ושלושה ביטוחים שברור, את זה המפקח על הביטוח אומר, שבחלקם הגדול חופף אחד לשני..." )ראיון מספר 13( "... העוצמה והיכולת של משרד הבריאות להשפיע היא די מוגבלת. זה בדרך כלל, הרבה מאוד החלטות בנושא של מדיניות הבריאות במדינת ישראל בעצם מתקבלות על ידי משרד האוצר ולא משרד הבריאות. הדומיננטיות של משרד האוצר בתהליכי קבלת ההחלטות של משרד הבריאות מקורם בשתי סיבות מרכזיות או שני מנופים מרכזיים: אחד זה כסף, התקציב אצלו והוא נותן או לא נותן, ושתיים חקיקה. זאת אומרת חוק ההסדרים שמי שיוזם אותו, מוביל אותו ומנהל אותו זה בעיקר משרד האוצר. הוא בנושא הזה בעצם משנה כמעט כל דבר במערכת. אין היום החלטה מרכזית שאתה יכול לקבל במערכת הבריאות מבלי שתעבור באיזושהי צורה את המסננת של משרד האוצר. וכמו שאמרתי לך המדינות המקרו כלכלית של משרד האוצר הייתה בדיוק הפוך..." )ראיון מספר 8( השיח האקו-חברתי שיח זה מיוצג במאמרים המציעים תפיסה רחבה של הגורמים והפתרונות הפוליטיים, חברתיים, כלכליים, המצטלבים, הרב-מגזריים והסיסטמתיים של פערים בבריאות ובשירותי בריאות. חברתית וסביבתית ביולוגית, - הדגשים המאפיינים את השיח הם הראייה הרב-ממדית והדיאלקטית של אי-השוויון בבריאות: 84

85 "... פערים חברתיים נושאי עלויות חברתיות כבדות משקל והשפעה שלילית על הלכידות החברתית ועל תחושת הסולידריות. המחקר החברתי מצביע על קשר הדוק בין נתוני רקע כלכליים לבין הישגים לימודיים והפערים החברתיים תורמים לפערים המתגלים במערכת הבריאות ומנגד פערים בבריאות ובנגישות לשירותי בריאות משפיעים על הלכידות החברתית. קשר דומה נמצא גם בהזדקקות לשרותי הרווחה, ביכולת ההשתלבות בשוק העבודה, ועוד... כללו של דבר, מערכות חברתיות קשורות ביניהן בקשרי גומלין, היוצרים לעיתי תגובת שרשרת. פערים מעמיקים במערכת אחת מביאים להרחבת של פערים במערכות סמוכות וביחד יוצרי אפקט מצטבר, המשפיע על החברה. התמודדות מוגבלת עם פערים במערכת או בתת מערכת אחת לא תפתור אפוא את הבעיות. הפתרון מחייב גישה אינטגרטיבית, המתחשבת בהשפעות בין- מערכתיות..." )חורב וקופ, 2008( הפתרונות המאפיינים שיח זה מתרכזים בפעילות בתוך מערכת הבריאות לצד פעילות של מערכות חברתיות מקבילות ומתמקדים לא רק בנותני השירות במערכת אלא בהכרה ובעשייה מקרו-חברתית, לאומית, ממשלתית ובין-משרדית. כך למשל: "... במאמר נסקרים מדדים שונים במערכת הבריאות, כגון תוחלת חיים, תמותת תינוקות, תחלואה כרונית, בריאות השן, בריאות הנפש, התנהגות בריאותית, נגישות, תשתיות ועוד, המצביעים על פערים בהתייחס למאפייני אוכלוסייה שונים, כגון דת, לאום, השכלה, מצב כלכלי חברתי, תרבות ואזור מגורים. תשלומי ההשתתפות העצמית עבוד שירותים רפואיים הכלולים בסל הבריאות, הלכו וגדלו עם השנים מאז חקיקת חוק בריאות ממלכתי והשפעתם רבה על אוכלוסיות בעלות רמת הכנסה נמוכה...הדרך לצימצום אי השוויון בבריאות עוברת, קודם כל, דרך מעורבות של המערכות החברתיות )כלכלה, חינוך, רווחה, איכות סביבה ועוד(, אך לא ניתן להפחית גם במרכזיות תפקידה של מערכת הבריאות במאמצים לצמצום אי-השוויון בבריאות... הדרך לצמצום הפערים בבריאות מתחילה במודעות לבעיה, ממשיכה בקבלת אחריות לפיתרונה ובפעולות ממוקדות מקומיות, ומסתיים במדיניות לאומית כוללת ובתוכניות פעולה..." )אלחיאני ופרינטי, 2008( "...זה עבודה רב משרדית מונחית על ידי המנהיגים. זו מנהיגות... וזה רלוונטי היום במדינת ישראל יש כזה שלטון או שיטת ממשל שלא תמיד מאפשרת לשים את הביצים בסל שאתה מתעדף אותם... במצב הזה זה לא ייפתר אלא אם כן תהיה מנהיגות חזקה שתגיד רבותיי אנחנו עכשיו בחומש הקרוב מחזקים את הפריפריה הדרומית, מחזקים במה? ביעדים, בונים איקס בתי ספר בונים עוד בית חולים בבאר שבע, מביאים תנאים וטכנולוגיות וכוח אדם ראויים..." )ראיון מספר 12( "... בשעה שאנו מציעים יעדים ודרכי פעולה למשרד הבריאות, לא נעלם מעינינו הנתון ההתחלתי הבעייתי, וברור לנו כי הפעולות בתחום הבריאות הנן חלק ממכלול הפעולות הנדרשות לצמצום פערי בריאות. הנחת עבודה דומה הנחתה את ארגון הבריאות העולמי, 85

86 אשר מיפה גורמים חברתיים כלכליים קודמים לבריאות, בהם יש לטפל על מנת לצמצם פערים במצב הבריאות. נייר עמדה זה מציע לממשלת ישראל עקרונות בסיס עבור תוכנית לאומית לצמצום פערים בבריאות ובשירותי בריאות..." )סבירסקי, 2010 ב( בניגוד לדימויים המדיקליים של השיחי הביו-רפואי, ניתן למצוא במסגרת השיח האקו- חברתי דימויים אחרים השאובים מתוך עולמות אחרים, חוץ- רפואיים. כך למשל, ניתן למצוא דימוי של אבנים על החול- מתוך חוברת ראשונה של מכבי שירותי בריאות בנושא אי שוויון- במסגרתה הצהרה ראשונה של הקופה כי תטפל בנושא. אף כי ביאור של דימויים נתון לפרשנות וקשור באסוציאציות של המפרש, נדמה כי יש משהו בדימוי של מעגל, של חוליות שמחוברות האחת לשנייה, שמאפיין את הנושא של אי שוויון באופן אחר: אי-שוויון כתופעה חברתית, רבת קשרים והקשרים: בתוך: "שוויון בבריאות: דוח מס' 1. פערים בבריאות- תמונת מצב וכיווני פעולה", ווילף מירון ואחרים, 2009 דוגמא נוספת לקוחה מתוך החוברת של רופאים לזכויות אדם אודות אי-שוויון בבריאות ובשירותי בריאות בישראל. על כריכת החוברת תמונה הלקוחה מהעיר הערבית טייבה, המציגה תמונת מצב של הזנחה ותשתיות ראויות. שימוש בדימוי זה בחוברת על אי-שוויון שם דגש על חלק מההיבטים האקו-חברתיים, ובאופן ספציפי על תנאי החיים והסביבה כיצרנים של אי-שוויון בבריאות: בתוך: "אי-שוויון בבריאות בריאות בישראל", 86 ובשירותי רופאים לזכויות אדם, 2010

87 ב. 2 הדינאמיקה השיחית: יחסי השלמה ויחסי תחרות הנוכחות של ארבעה מבני שיח בפעילות הדיסקורסיבית על אי-שוויון בבריאות בישראל, מעלה שאלות ביחס לדינאמיקה הנוצרת בניהם. כך למשל חשוב לבחון איזה יחסי גומלין הם מקיימים בניהם? האם מדובר ביחסים משלימים או מתחרים? איזה מהשיחים דומיננטי יותר ואיזה שולי? בדינאמיקה הבין-שיחית ניתן לזהות הזנה הדדית של השיחים האחד את השני וקיום של יחסי גומלין על פני סוג של "רצף": המשותף לשיח הביו-רפואי ותרבותני הוא הדגש האינדבידואליסטי על בריאות והדרת הקונטקסט החברתי בהתייחס למייצרים, להשלכות ולפתרונות להבדלים בבריאות; אלא שהשיח ההתנהגותי מכיר במשתנה של התנהגות הפרט, פרט לגורמים ביולוגים-רפואיים שאינם ניתנים לשינוי או השפעה, כמייצר נוסף להבדלים בבריאות; המשותף לשיח התרבותני ולשיח המטריאלי הוא ההצבעה על ההשפעה של עוני על התנהגות כגורם המייצר הבדלים בבריאות. אלא שהשיח התרבותני מתייחס להתנהגות של האינדיבידואל העני )למשל- עניים מעשנים יותר(, בניגוד לשיח המטריאלי המכיר בהשפעה המערכתית-חברתית של עוני, לצד היבטים מבניים אחרים )אופן חלוקת העושר, ההוצאה הציבורית של שירותי בריאות ורווחה וכדומה(. השיח התרבותני מתייחס להתנהגות הפרט באופן דטרמיניסטי- כאילו היתה ההתנהגות מולדת, ללא התייחסות לגורמים חברתיים המשפיעים על התנהגות זו, בעוד השיח המטריאלי מצביע על הסובייקטיבי והנורמטיבי ועל השפעת הליכים כלכליים- חברתיים רחבים יותר מאלה המתקיימים ברמת הפרט והמשפיעים על הבדלים בבריאות; השיחים המטריאלי והאקו-חברתי מתייחסים להיבטים מבניים-מערכתיים של פערים בבריאות. השיח המטריאלי מכיר במציאות מורכבת המשפיעה על בריאות והבדלים בבריאות, אף כי הוא שם דגש על ממד אחד- הגורמים המבניים המייצרים אפשרויות כלכליות, בעיקר בהקשר לנגישות לטובין ומשאבים חומריים. השיח המטריאלי מהווה חלק מהשיח האקו- חברתי, המכיר בהיבטים כלכליים כחלק מהמערך הכולל המשפיע על בריאות. אלא שהשיח האקו-חברתי מתייחס למספר מימדים אינטראקטיביים ודיאלקטים, ביולוגיים, חברתיים, תרבותיים, פוליטיים והיסטוריים, המייצרים הבדלים בבריאות. השיח האקו-חברתי ממקם במרכז פתרונות המדגישים את מעורבותן המשולבת של מספר מערכות חברתיות, ושיתופי פעולה בין מגזריים. לרוב ניתן למצוא במסגרת פעילות דיסקורסיבית בודדת- מאמר מדעי, כתבה עיתונאית, נייר עמדה, ראיון וכדומה- מספר שיחים. כך למשל, מאמר בכתב עת מדעי המכיר בגורמים מטריאליים המשפיעים על בריאות )למשל הוצאה לאומית נמוכה על בריאות, הוצאה פרטית גבוהה, פערים בהכנסה, וכדומה(, יכול להצביע על פתרונות התחומים לעולם הרפואה בלבד או להשתמש במונחים שיש בהם כדי להצביע על תפיסה מבנית- פחות ויותר ביו-רפואית. מוקדם יותר בפרק זה ציטטתי מתוך ראיון את הדברים הבאים כאחת מהדוגמאות לשיח המטריאלי: 87

88 "... אני הייתי אומר מה כל אחד מכם יכול לעשות לצמצם פערים. ואז בואו לא נגיד שמשרד השיכון יעשה, משרד החינוך יעשה, משרד הביטחון יעשה. מה אתם עושים? שואלים "מה אנחנו יכולים לעשות?" למשל, אתה יכול לקבוע מועד אחר לפגישות עם החולים שלך, ככה שהם לא יצטרכו לקחת בייביסיטר ושלא יעלה להם הרבה כסף... למשל להגיד להם תתחשבו, כשאתם מחליטים להפנות את החולה או לא, אם זה עולה לו כסף או לא עולה לו כסף. כמה? האם באמת שווה לך בשביל הצילום, שאתה לא כל כך בטוח בו, שהוא יפסיד יום עבודה וייסע ויפסיד אוטובוס, וכו' וכו', אולי האינפורמציה שאתה תקבל על זה, היא לא כזאת חשובה, החולה הוא לא שטנץ, לא כולם אותו הדבר. למשל, להגיד להם, כשאתם רושמים תרופה, אל תחשבו רק על הקופה, מה זול לקופה, תחשבו גם מה זול לחולה, כי יכול להיות שתתנו לו את הרפואה הטובה פחות ( Second,)Best וההשתתפות העצמית הרבה יותר נמוכה אז יש סיכוי שהוא ייקח אותה ולא משהו שהוא לא ייקח בכלל, וכו' וכו'. ואז הוא אמר "כן"..." )ראיון מספר 6( אלא שבמסגרת אותו הראיון, עם אותו המרואיין, ניתן לזהות נוכחות של שיחים נוספים. למשל זה התרבותני: "... אנחנו הראנו בפרויקט הזה של לוטוס שהתחלנו אותו דווקא באוכלוסייה הערבית בלוד, ואמרנו אם אתה מתאים את הדרך שלך לחולה ואתה מביא את הדיאטנית הערבית ואתה מדבר איתו על הדיאטה שלו, לא על הדיאטה שאתה מביא מצפון תל אביב. אל תיתן לו יוגורט אם הוא בחיים לא אכל מוצרי חלב, אלא תנסה לראות איך אתה מתאים את זה. אלה מתאזנים מהר..." )ראיון מספר 6( וכן ניתן היה לזהות "ערבובים" של שיחים. למשל בציטוט זה בו ניתן לזהות את השיח המטריאלי המתמזג עם זה התרבותני: "... נתתי הרצאה לפני חמש שנים בכנס... הרצאת פתיחה של האיגוד לרופאי משפחה, 800 איש בכפר המכביה, שההרצאה קראו לה "עשיר ובריא", אתה יכול להיות עשיר ובריא מאשר עני וחולה. התחלנו לראות יותר ויותר שמי שצורך את ה- MRI זה העשירים ומי שצורך אפילו את הממוגרפיה ואת בדיקות סקירה זה העשירים ומי שצורך יודע, יש לו את האוריינות, יודע להתמצא ויודע להגיע... זה העשירים, ודווקא מי שצריך את זה לא מגיע לזה או שהוא לא מרשה לעצמו לגעת בזה. אז התעסקנו בזה...למשל, הייתי אומר להם, תמיד אתם תתנו יותר זמן, זה טבעי, למי שקרוב אליכם בתרבות, למי שמריח כמותכם, למי שאתם יכולים לדבר איתו ביחד על ההצגה שראיתם אתמול. ודווקא מי שצריך אתכם, הוא לא באמת כזה, הוא לעתים לא מריח טוב, הוא לא בתרבות שלכם, דווקא אותו אתם מנפנפים מהר, במקום שתעשו הפוך. אז זה קצת פקח את העיניים, בכל חוג שהייתי מסתובב ונותן את ההרצאה הזאת אנשים... זה היה מדהים כי רופאי משפחה, זה המקצוע שלהם, הם אמורים להיות ערים לזה. אבל הם 88

89 לא מודעים, הם לא מודעים שהם יכולים להשפיע, הם תמיד חושבים שההנהלה יכולה להשפיע. אני אומר, אתם יכולים להשפיע, אם תתנו לחולה הזה 20 דקות, במקום 10 דקות, תשקיעו בו, תנסו לדבר בתרבות שלו, בשפה שלו, בגובה ההשכלה וההבנה שלו, אז יש יותר סיכוי שתשפרו את הבריאות שלו ותקטינו את הפערים האלה..." )ראיון מספר 6( ובהמשך השיח האקו-חברתי ה"מעורבב" עם המטריאלי ועם התרבותני: "... אז חייבת להיות תכנית לאומית בכל התחומים, בבריאות, בזה... אנחנו יודעים שהתחומים משיקים, ויכול להיות שאם נקטין את האבטלה ונוסיף עוד שנת חינוך, אז יכול להיות שנשיג תוצאות יפות מאוד בבריאות בלי להוסיף עוד טיפולי בסיס. אז אני חושב שזו אחד. שתיים, הנושא של התקציב. המדינה היום שולטת על התקציב שניתן לקופות. הקופות מאוד מאוד רגישות לקטע התקציבי, שמספיק לסמן אחוז, שני אחוז, שלושה אחוז מהתקציב, ולהגיד חבר'ה לאיכות. עכשיו הוסיפו מיליארד. במקום להוסיף מיליארד, בואו לקצור תורים, שזה ילך סתם לפח, נגיד בואו נשים מיליארד, מתוך המיליארד, חצי מיליארד לצמצום פערים. תקבל אותו רק הקופה, שתראה שהיא צמצמה פערים, כסף מסומן לנושא הזה... זה יביא גם את שאר הדברים. שלוש אני מאוד מאוד מאמין ברפואה מונעת, אין כסף לרוץ אחרי החולה, אבל יש כסף למנוע מהפערים להיות גדולים. אני מאוד מאמין שיותר קל ויותר זול ויותר יעיל לשים גדר על צוק איתן, על צוק, מאשר לחכות לכולם עם אמבולנס למטה כשהם יצאו מהמצוק. אתה לא מצליח לעמוד בקצב הזה. ולכן, כן, הנושא של התנהגות בריאותית, הנושא של שוק, גם כאן. אנחנו אומרים, מי שמתאמן, כשאתה מסתובב בפארק הירקון, מי שרץ שם זה לא העניים, ומי שהולך לחדר כושר זה לא עניים. אז צריכים לעשות משהו מותאם. נלך לגני הילדים ולהביא את הילדים לחזור שוב להתעמלות פעמיים בשבוע בחצר, ללמד את הילדים איזה אוכל בריא שיחזרו הביתה לאימא ויגידו איזה סנדוויץ'' הם רוצים... לדאוג שהאוכל שנותן משרד החינוך בהזנה הוא יהיה האוכל הבריא ולא האוכל המשמין, לדאוג להוציא את המכונות עם כל הממתקים ועם כל הזה מבתי הספר... יש פה תכנית לאומית שלמה שהיא צריכה להתמקד, להגיד, בסדר, באזור הזה לא צריך להגיד, אלה יודעים, בואו נתמקד בפריפריה, גם הגיאוגרפית וגם החברתית, לראות איך אנחנו משפרים את הבריאות שלהם, בשביל שאחר כך יאריכו את תחולת החיים שלהם, שקצת יצמצמו הפערים. אחר כך יש, גם אמרנו, עבודה מאוד יפה שעשינו עכשיו בנושא של אוריינות. ושוב אתה רואה, כשאתה בודק אוריינות..." )ראיון מספר 6( קיומם של מספר שיחים תחת פעילת דיסקורסיבית אחת, כפי שהודגם לעיל, יכול להצביע על סוגים שונים של יחסי גומלין כאלו של השלמה או לחילופין, יחסי גומלין של תחרות. נדמה, כפי שניתן לראות בציטוטים לעיל, שכאשר יש מיזוג של שיחים- למשל המטריאלי עם זה התרבותני, מדובר ביחסים של השלמה. אך קיימים גם יחסים של תחרות. יחסים אלה ניתן 89

90 לזהות במקומות בהם ניתן "לזקק" שיח מסוים ולהצביע עליו כדומיננטי. הנוכחות הדומיננטית של שיח אחד מכתיבה את הגדרת הבעיה של אי-שוויון בבריאות- המאפיינים שלה, הגבולות שלה, ופתרונות המדיניות המוצעים ביחס לה. זאת בניגוד לשיחים משלימים או "מעורבבים" המאפשרים שילוב או מורכבות של הגדרות. כפי שציינתי לעיל, אף כי לרוב לא ניתן לייחס ל"פריט" בודד של פעילות דיסקורסיבית שיח מאפיין אחד בלבד, כן ניתן לזהות דומיננטיות של שיחים מסוימים בקרב שחקנים מסוימים וכן דומיננטיות של שיחים מסוימים בהתייחס לסוגיות מסוימות בתחום אי-שוויון בבריאות בהשוואה לאחרות. כך למשל, השיחים האקו-חברתי והמטריאלי בעלי נוכחות גבוהה יותר בקרב פעילות דיסקורסיבית שבעל-פה, בשיחות שערכתי עם המרואיינים. לעומת זאת, השיח הביו- רפואי נכח בשוליים של השוליים בשיחות שנערכו עם המרואיינים. מבחינת הטקסטים הכתובים ניתן היה למצוא מגוון של שיחים אף כי השיח הביו-רפואי מאפיין יותר טקסטים מדעיים. השיח האקו-חברתי נכח גם בקרב טקסטים כתובים אך בעיקר באפיון של הנסיבות המייצרות אי-שוויון בבריאות. באופן כללי, מרבית הטקסטים על אי-שוויון בבריאות ורוב המרואיינים, מכירים בגורמי רקע חברתיים )הכנסה, השכלה, מקום מגורים וכדומה( כ"גורמי סיכון" לפערים בבריאות ומתייחסים באופן כלשהו לתנאים הרחבים המשפיעים על בריאות. בין היתר, ניתן למצוא התייחסות לקשרים שבין השכלה, מצב חברתי-כלכלי ומקום מגורים לפערים בבריאות. כן ניתן לזהות בהתייחסות לסיבות המייצרות אי-שוויון בבריאות נוכחות לשיח המטריאלי, גם בטקסטים וגם בשיח ששעל-פה. בין היתר ניתן למצוא התייחסויות לגובה ההוצאה הלאומית על בריאות, לגובה המרכיב הפרטי מסך ההוצאה הלאומית, להרכב והיקף סל שירותי הבריאות הממלכתי והקשר של אלה להבדלי בריאות ופערים בשירותי בריאות. בקרב שיחים אודות הפתרונות לאי-שוויון בקרב מרואיינים העובדים בארגוני בריאות- משרד הבריאות, האיגודים וקופות החולים - יש נוכחות בולטת יותר, ביחס למרואיינים אחרים, גם לשיח התרבותני המדגיש פתרונות הקשורים בהכשרות וחינוך רופאים בהתייחס להתמודדות עם אי-שוויון, פיתוח הכשירות התרבותית של מערכת הבריאות, קידום מערכי הסברה וחינוך לאוכלוסייה, העלאת מודעות הציבור לתכני בריאות או אופני צריכת שירותים, קידום תוכניות התערבות ייחודיות בתחום אורח החיים של קבוצות אוכלוסייה מוחלשות וכדומה. השיח המטריאלי על פתרונות לפערים בבריאות נוכח בטקסטים רבים כתובים ושבעל- פה- ומתייחס לצורך בהגדלת ההוצאה הלאומית על בריאות, הפחתת הרכיב של מימון ואספקה פרטית של שירותי בריאות ביחס למימון והאספקה הציבוריים, הכללת שירותים נוספים בסל שירותי הבריאות, הפחתת השתתפויות עצמיות על שירותים ותרופות וכדומה. יש לציין כי הנוכחות של שיחים אלה מדגישה את הממדים של נגישות לשירותי בריאות, להבדיל מסימון הפתרונות לפערים בבריאות, באמצעות צמצום פערי הכנסה בין עשירים לעניים, מיגור העוני, שינוי שיטת המיסוי, חיזוק מערכת הביטחון הסוציאלי וכדומה. קרי, במובן מסוים מדובר בהמשגה של פתרונות התחומים למערכת הבריאות והנשארים ברמת המזו-חברתית להבדיל מהמקרו-חברתית. 90

91 בשוליים ניתן למצוא טקסטים וגם מרואיינים המתייחסים לצורך בפתרונות אקו- חברתיים דוגמת הצורך במחויבות פוליטית, לאומית, ממשלתית לצמצום אי-שוויון, שיתופי פעולה בין משרדי ממשלה )חינוך, רווחה וכדומה( למשרד הבריאות, על מנת לצמצם פערים. שיח זה נוכח בעיקר בקרב מרואיינים מהמגזר השלישי אך גם הוא לא בולט באופן מיוחד שכן השיחים הביו-רפואי והמטריאלי בעלי נוכחות גבוהה יותר, בקרב כל השחקנים, בהתייחסותם לפתרונות בהתמודדות עם אי-שוויון. בין היתר, ניתן היה למצוא בפתרונות המוצעים להתמודדות עם אי- שוויון בבריאות, במסגרת השיח הביו-רפואי: פתרונות טיפוליים- רפואיים כתכנון ויישום תוכנית רפואה מונעת, או סיקור ואבחון מוקדם ופתרונות הקשורים בשיפור תשתיות שירותי הבריאות דוגמת הרחבת הזמינות והנגישות של מערכת הבריאות ופרישה טובה יותר של תשומות בריאות. נוכחות שיחית דומיננטית בקרב שחקן מסוים או מקטע מסוים של פעילות דיסקורסיבית יכולה כאמור להצביע להבנתי, על יחסים של תחרות בין-שיחית. מהי אם כך המשמעות של נוכחות שיחית אקו-חברתית הדומיננטית יותר בחלקים של הפעילות הדיסקורסיבית המתייחסים לגורמים לאי-שוויון בבריאות? ומהי המשמעות של נוכחות שיחית גבוהה - ביו-רפואית, תרבותנית בהתייחס לשחקנים מארגוני בריאות ומטריאלית )אף כי לא מטריאלית-מבנית( - בפעילות דיסקורסיבית העוסקת בפתרונות לאי-שוויון בבריאות? בפרק 3.א הבאתי עדויות לתיאור של חלק מהשחקנים את האופנות של העיסוק בשיח על אי-שוויון בבריאות, כחלק מהעיסוק בכך בעולם וכתופעה שבשלה בהמשך לעיסוק במדידת איכות ברפואה. הסימון של הגורמים החברתיים לבריאות כיצרנים העיקריים של אי-שוויון בבריאות אמנם התבססו היטב בשנת 2008 עם פרסומו של דו"ח ארגון הבריאות העולמי בנושא 2008( Health, )Commission on Social Determinants of אך חוקרים רבים תיעדו יצרני בריאות חברתיים-כלכליים ופוליטיים בספרות עוד קודם לכן )למשל בפרסומם המכונן בנושא של וויטהד ודלהגרן, Dahlgren, 1998 Whitehead and וכן בפרסומים רבים נוספים דוגמת ברייומן, קאווצי, מרמוט, סן וויטהד, Marmot, Braveman 2006; Kawachi et al. 2002; Whitehead, 1992 ;2006(. Sen, ;2002 העובדה כי בטקסטים רבים בישראל העוסקים באי- שוויון בבריאות ישנה התייחסות לנסיבות ולגורמים החברתיים לבריאות כיצרנים של אי-שוויון, מצביעה על חיבור למקורות המדעיים אודות התופעה. זה נראה ברור וטבעי כי יש הזנה הדדית בין חוקרים בתחומים אלו וכי השימוש בידע מדעי גם משפיע ומזין פעילות דיסקורסיבית לא מדעית דוגמת זו המתרחשת בקרב ארגוני בריאות פרופסיונאליים, גם במסגרת פעילותם הציבורית הלא- מדעית, וכן דוגמת הפעילות הדיסקורסיבית בקרב החברה האזרחית. על פניו, האימוץ של הספרות המדעית בנושא הגורמים החברתיים המייצרים אי-שוויון בבריאות יכול להתפרש כהסכמה המשותפת בין מרבית השחקנים, על הגדרת הבעיה של אי- שוויון. זאת בין אם אימוץ השיח המדעי על הגורמים הפוליטיים-חברתיים-כלכליים על אי-שוויון נעשית מתוך אמונה שלמה בתפיסות האקו-חברתיות אודות אי-שוויון בבריאות או כדרך "להתאים" את השיח בישראל לשיח במדינות מפותחות אחרות, כדי לקחת חלק בשיח הבינלאומי. יחד עם זאת, ראוי לשים סימן שאלה על ההנחה כי אכן מדובר באימוץ של תפיסות אקו-חברתיות אודות אי-שוויון בהתייחס לגורמים לבעיה. זאת מכיוון שלא ברור אם סימון או 91

92 אזכור של גורמים חברתיים מסוימים כיצרנים של אי-שוויון מצביע בהכרח על תפיסה אקו- חברתית. בדומה להערה קודמת שלי אודות השיח המטריאלי המתרכז בנגישות לשירותי בריאות במקום באי-שוויון בתוצאי בריאות והמכוון לשינויים מזו-חברתיים להבדיל משינויים חברתיים רחבים דוגמת צמצום אי-השוויון בהכנסות או בתחולת העוני, עולות שאלות דומות בהתייחס לנוכחות של השיח האקו-חברתי על הגורמים לאי-שוויון. ארחיב אודות כך בהמשך )ראו פרק 3.ב. 3 (. בהתייחס להתמקדות בפתרונות רפואיים ותרבותניים בהתמודדות עם אי-שוויון, ראוי לציין כי מאפיין זה מתועד בקרב חוקרים ממדינות אחרות. כך למשל, חוקרים דוגמת האנטר, פופיי, באום ולרסון al, Baum et al, 2011; Hunter et al, 2010; Larson, 2013; Popay et 2010( מתארים תופעה אותם הם מכנים drift" -"life-style התהליך בו יש הכרה בגורמים החברתיים המשפיעים על אי-שוויון בבריאות אך חל סחף אל עבר פתרונות המכוונים להתערבויות בתחום אורח החיים ורמת הבריאות של האינדיבידואל. חוקרים נוספים ( et Chin al, 2013 )al, ;2012 Clark et תיארו גם הם כיצד מרבית ההתערבויות לצמצום אי-שוויון לאורך השנים התרכזו בפרט- הידע והמודעות שלו אודות בריאות, אורח החיים שלו ויכולתו להתמצא במערכת - ובמקרה שהתערבו ברמת מערכת הבריאות, עסקו בכשירות התרבותית שלה, בחסמים כלכליים לשירותי בריאות, וכדומה. הם תיארו כיצד התערבויות הממוקדות בקבוצות וקהילות נמצאות בשוליים וכי נדיר היה למצוא התערבויות הממוקדות בשינויי מדיניות מחוץ למערכת הבריאות. ההתמקדות בפתרונות בתחום הרפואה והטיפול ובתחום שינויי ההתנהגות בקרב מטופלים ומטפלים בשיח הדיסקורסיבי על אי-שוויון בבריאות בישראל, אינו יוצא דופן אם כן במובן זה. בעוד התופעה עצמה מתוארת בספרות, ההשלכות של שיחים ביו-רפואיים ותרבותניים בהתייחס להגדרת הפתרונות לתופעה של אי-שוויון בבריאות, מדוברת פחות. כפי שתיארתי בפרק המבוא, מבני שיח שונים מתחרים האחד בשני על הגדרת אי-שוויון בבריאות, מאפייניו, גבולותיו ועל פתרונות המדיניות המוצעים בהתייחס לו. כאשר הפתרונות מומשגים במסגרת עולם הרפואה והתנהגות הבריאות, הם גם תחומים פעמים רבות בפועל לעולם זה. כיוון שמרבית היצרנים לאי- שוויון בבריאות מיוצרים מחוץ למערכת הבריאות, כפי שתואר בפרק המבוא, השינוי הנובע מהתערבויות בתוך מערכת הבריאות לבדה, עשוי להיות מוגבל. הנוכחות הלא דומיננטית של שיחים בארגוני חברה אזרחית אודות פתרונות מבניים ואקו-חברתיים לאי-שוויון בבריאות, מהווה תמונת ראי לנוכחות הדומיננטית של פתרונות ביו-רפואיים והתנהגותיים )ובמקרה הטוב מטריאליים אך עדיין תחומים למערכת הבריאות(, בשיחים של הארגונים המרכזיים במערכת הבריאות- משרד הבריאות, קופות החולים, ההסתדרות הרפואית. תמונת ראי זו משקפת מאבק על המשגת גבולות הפתרון ועל מידת הקונצנזואליות שיש ביחס לצורך בסימון פתרונות המכוונים לשינויים חברתיים רחבים כאמצעי לצמצום אי-שוויון בבריאות. 92

93 ב. 3 השיח האקו-חברתי הרפואי, השיח המדיקלי-תרבותני החברתי והעדרה של הקהילה בשיח על אי-שוויון בבריאות בישראל כפי שתיארתי בפרק המבוא, אי-שוויון בבריאות הוא בעיה המורכבת מגורמים ותהליכים רבים המקיימים בניהם יחסים דיאלקטים. חוקרים דוגמת סטארפילד )2002 )Starfield, וסולר )2010,)Solar, מחלקים גורמים אלה למספר רבדים. אף כי המודלים הקונספטואליים של שני חוקרים אלה שונים, יש בניהם מספר קווי דמיון: שניהם מבדילים בין הרובד האינדיבידואלי לזה הסטרוקטוראלי. קרי, גורמים אינדיבידואלים ברמת הפרט המשפיעים על בריאות ופערי בריאות, דוגמת הכנסתו, תנאי החיים ותנאי העבודה שלו, המשאבים הפסיכו-סוציאליים העומדים לרשותו, התנהגויות הבריאות והנורמות התרבותיות שלו והנגישות וזמינות של שירותי הבריאות עבורו. זאת לצד גורמים סטרוקטורליים- פוליטיים המשפיעים על אי-שוויון דוגמת הכלכלה הפוליטית, המדיניות החברתית, הממשל ומאפייני משילות וכדומה. שני החוקרים מסמנים גם רובד שלישי "אמצעי", הקשור במעמד היחסי של הפרט בתוך החברה או הקהילה בה הוא חי. סטארפילד )2002 )Starfield, מדגישה ברובד ה"אמצעי" את הגורמים ברמת הקהילה והחברה הקרובה - הסביבה הפיזית, המאפיינים הכלכליים, החברתיים, והתרבותיים של הקהילה או הקבוצה החברתית לה משתייך הפרט- כמשפיעים על אי-שוויון בבריאות, זאת בעוד סולר ( Solar, 2010( מתייחס למעמד חברתי-כלכלי ולהשתייכות לקבוצת סטאטוס )מגדר, אתניות, הכנסה, השכלה, סוג התעסוקה( של הפרט. כפי שתיארתי קודם, השיח האקו-חברתי נכח בעיקר בחלקים של הפעילות הדיסקורסיבית העוסקים בגורמים לאי-שוויון בבריאות. הרושם שנוצר מהקריאה בטקסטים על אי-שוויון בישראל הוא שגם כשיש נוכחות שיחית אקו-חברתית, מדובר פעמים רבות בשיח אינדבידואליטסי חד-ממדי של תכונות חברתיות, המאפיינת יותר את השיח הביו-רפואי והתרבותני מאשר את השיחים האלטרנטיביים המכירים בגורמים מבניים לבריאות, המכירים בדיאלקטיקה שבין המשתנים השונים והמחזיקים בתפיסה דינמית ומורכבת של הגורמים המייצרים פערים בבריאות. כך למשל מסביר אחד הרופאים את הביטוי של פערי בריאות על רקע פערים בהשכלה, רגע לפני שהוא מסמן את הצורך הלאומי בטיפול בנושא ההשכלה: "... ואם יושב לפני בתור רופא, מישהו שהוא עורך דין, אני אומר לו אדוני יש לך יתר לחץ דם הנושא הוא... הוא יכול להיות מסוכן ואתה צריך לעשות את הדברים האלה, הוא קרוב לוודאי יעשה אותם. אבל אם זה מישהו שנוסף לבעיות שפה, אבל נעזוב את בעיות שפה, דובר עברית, אבל הוא, המשמעות של המילה יתר לחץ דם או סוכרת לא מובנת לו, למה שהוא יעשה את זה? זה אומר שאני כרופא או מישהי, או אחות, אנחנו צריכים להכניס לתוך המערכת שיטות עבודה אשר יבטיחו במירכאות כפולות את ה... את העלאת ההבנה של אנשים למשמעות של מה שיש להם. אם זה ביתר לחץ דם... ודרך אגב זה לא רק של מחלות האלה זה גם כן במגוון רחב מאוד של מחלות. ולכן אני, אני חושב שהאתגר הגדול ביותר זה בתוכנו. לטווח חמש עשרה, עשרים, עשרים וחמש שנה העיקר הגדול זה ברמה הלאומית ציבורית פוליטית, שינוי נושא של השכלה וכו' 93

94 וכו'. אבל קטונתי. אני יכול להעלות את זה והעלינו את זה. אה... מספיק..." )ראיון מספר 20( אבל אה... זה לא מרואיין אחר מתאר את הצורך בצמצום פערי בריאות דרך המעורבות בחינוך לאזרחות. יחד עם זאת, את פירות השינוי בחינוך למעורבות הוא ממקד בשינוי ברמת האינדיבידואל- העלאת ידע ומודעות לזכויות ושינוי באורח חיים: "... אני למשל, טענתי וטוען עד היום, ואני בזמנו ישבתי ואפילו יזמתי פניה למשרד החינוך, שיכניסו במסגרת שיעורי האזרחות חובה ללמוד על חוק ביטוח בריאות ממלכתי ועל הזכויות ולבחון על זה בבגרות. ואני חושב שאם היה לנו תוכנית כזאת... אני חושב שכל אזרח במדינת ישראל, שגומר 12 שנות לימוד, או 13, לא יודע מתי הם לומדים, 11, 12, מתי הם לומדים את הפרק הזה באזרחות, ואפילו הכנתי להם תוכנית מה הם צריכים ללמד באופן מסודר, שכל אזרח במדינת ישראל יודע מה מגיע לו. ובאופן כזה אתה בעצם מגיע לכולם, משום שאת הלימודים אתה עושה גם בחצור הגלילית וגם בנתיבות וחלק מלימודי הליבה מה שנקרא, ואז אנשים יודעים ומגיע להם זכויות לא חשוב איפה הם גרים, הם יודעים מה מגיע להם.... אפשר ללמד הרגלי היגיינה ואפשר ללמד הרגלי אכילה נכונה ותזונה נכונה ובטיחות לא רק על הכביש. יש הרבה מאוד נוסעים, יש לנו במדינת ישראל מידי שנה נהרגים בערך כמאה ילדים, בגלל כל מיני תאונות שחצי, כמעט חצי מהם בבית או בסביבה ואת זה אפשר ללמד את הילדים במסגרת הזאת. כלומר אני חושב שאם מלמדים ילדים במסגרת החינוך מאחר ויש לנו מערכת חינוך שמגיעה כמעט לכל אוכלוסיית מדינת ישראל, ואני מאמין שבנושאים האלה גם החרדים ייקחו את זה משום שמדובר בפיקוח נפש, שילמדו. ילמדו את זה, ילמדו עזרה ראשונה, ילמדו הצלת חיים, ילמדו הרגלים טובים, כל מה שבריא, ילמדו קצת על... היה פעם כזה דבר, היה פעם מה שנקרא אחות בית ספר..." )ראיון מספר 17( הרובד הסטרוקטורלי אליו מתייחסים סטארפילד )2002 )Starfield, וסולר ( Solar, 2010(, שולי בשיחים. מעטים הטקסטים הנוגעים בגורמים המקרו-סוציאליים והפוליטיים הרחבים יותר המשפיעים על אי-שוויון בבריאות, למשל- הנסיבות הגיאופוליטיות )גלי הגירה מסוגים שונים לישראל ובשנים האחרונות גלים של פליטות על רקע מלחמות ורעב( וההיסטוריות )המבנה היהודי היישובי, הסכסוך הערבי-ישראלי, הדרת המזרחים( בישראל, מבנה שוק העבודה, כוחם ומאפייניהם של איגודי עובדים בחברה הישראלית, היקף ומאפייניה של מערכת הביטחון הסוציאלי, מערכת המיסוי, אופייה המפלגתי-אידיאולוגי של המדיניות הממשלתית, והיבטים אחרים שנמצאו כמשפיעים על פערים בבריאות בספרות המחקרית ( et Galea, ;2007 Navvaro.)al, 2006; Ng& Muntaner, 2014; Putnam & Galea,

95 כן נדיר למצוא התייחסות לקשרים שבין אי-שוויון ואי-צדק חברתי לאי-צדק סביבתי וההשפעות ההדדיות של אלו על בריאות. הדגש על סביבה ותנאי החיים בהם אנשים חיים חשיפה למזהמים ונגישות שווה לטובין טבעיים דוגמת מים ומזון בריא כמו גם לשטחי פתוחים וירוקים, מדרכות וכדומה נעדר כמעט כליל בשיח. כיוון שמרבית ההיבטים הפוליטיים של אי- שוויון בבריאות נעדרים, גם בהתייחס לממשקים שבין בריאות וסביבה, נעדרת בשיח ההתייחסות להשפעה של אינטרסים כלכליים וחברתיים על ההיבטים של צדק חברתי והשפעתם של אלו על בריאות 2006( Pellow,.)Brulle & נוסף לכך, נדיר למצוא טקסט המתאר אינטראקציה בין המשתנים המשפיעים על בריאות, בין אם מדובר במשתנים מאותו הרובד )האינדיבידואלי- הקהילתי או הפוליטי(, ובין אם בין קבוצות של משתנים. כך למשל, מתייחס טקסט זה להשכלה כמדד של מעמד חברתי-כלכלי אך אינו קושר בין פערי השכלה ללאום: "... הבדלים במדדי הבריאות קיימים בין המעמדות החברתיים-כלכליים השונים... השכלת האם מהווה מדד של מעמד חברתי כלכלי הקשור למדדים בריאותיים וחברתיים שונים. לאום קשור אף הוא לאי-שיוויוניות בבריאות. בישראל דווח על שיעורי אנמיה גבוהים בקרב פעוטות בגיל שנה מהמיגזר הערבי בהשוואה לאוכלוסייה היהודית.." )חביב, רשפון ורובין, )2005 אפיון נוסף של השיחים האקו-חברתיים בטקסטים המעטים שכן עוסקים בפתרונות לפערים בבריאות, תוך עידוד התערבויות מחוץ למערכת הבריאות- במערכות הרווחה, החינוך וכדומה- הוא ה"היבלעות" במידת מה, של המלצות אלה בפתרונות ביו-רפואיים ותרבותניים. לצד אמירות אמורפיות בדבר פתרונות לגורמים החברתיים המייצרים פערים בבריאות, ניתן למצוא במרבית הטקסטים אמירות רבות יותר ומפורטות יותר בדבר פתרונות התחומים לשירותי בריאות ורפואה: "... כאשר הדגש הוא על מניעה, לוחמה בסמים והעלאת גיל הלידה הראשונה. בישראל חייב להיות הדגש מושם על איתור אוכלוסיות בסיכון גבוה, הגברת המודעות לחיסון ולטיפול, ובמקרים מסומים שיפור התזונה והדיור..." )מודן, 1990( "...על רשויות המדינה וקופות החולים להיות ערים לממצאים אלה, למצוא דרכים שתאפשרנה לכל אותן נשים לרכוש השכלה גבוהה יותר, להעלות את רמת הידע והמודעות בנושא תיכנון משפחה ואמצעי מניעה ואלפשר מימון אמצעים אלה. יש גם לדאוג שתהיינה יותר רופאות נשים שתטפלנה באוכלוסייה זו, ולהגביר את הידע והגישה בתחומים אלה בקרב צוותי המירפאה הראשונית ורופאי המשפחה..." )אבו אחמד, טבנקין ושטינמץ, 2003( 95

96 "ההיבלעות" של המאפיינים האקו-חברתיים בתוך מרכיבים רפואיים ותרבותניים נוכחת גם בטקסטים בעלי שיחים "מעורבבים". אם נחזור לטקסט שלהלן, שאותו צוטטתי קודם כדי להדגים נוכחות של שיחים "מעורבבים" )אקו-חברתי מטריאלי תרבותני(, ניתן להטיל ספק, בקריאה חוזרת, לגבי מידת ה"ערבוב" אל מול מידת הדומיננטיות של השיח התרבותני ביחס לשיחים האחרים. הטקסט אמנם מתחיל בתפיסות אקו-חברתיות- הצורך בהשקעה במיגור של אבטלה ובחינות ועובר למטריאליות הגדלת התקציב ויעודי לצמצום אי-שוויון, אך מסיים באריכות ובפירוט כשיח תרבותני הממוקד בהתנהגות של הפרט- מה הוא אוכל, כמה ספורט עושה וכדומה. הפתרון שנחקק אצל הקורא או השומע הוא של בעיות ופתרונות הקשורים בעולמו של הפרט: "... אז חייבת להיות תכנית לאומית בכל התחומים, בבריאות, בזה... אנחנו יודעים שהתחומים משיקים, ויכול להיות שאם נקטין את האבטלה ונוסיף עוד שנת חינוך, אז יכול להיות שנשיג תוצאות יפות מאוד בבריאות בלי להוסיף עוד טיפולי בסיס. אז אני חושב שזו אחד. שתיים, הנושא של התקציב. המדינה היום שולטת על התקציב שניתן לקופות. הקופות מאוד מאוד רגישות לקטע התקציבי, שמספיק לסמן אחוז, שני אחוז, שלושה אחוז מהתקציב, ולהגיד חבר'ה לאיכות. עכשיו הוסיפו מיליארד. במקום להוסיף מיליארד, בואו לקצור תורים, שזה ילך סתם לפח, נגיד בואו נשים מיליארד, מתוך המיליארד, חצי מיליארד לצמצום פערים. תקבל אותו רק הקופה, שתראה שהיא צמצמה פערים, כסף מסומן לנושא הזה... זה יביא גם את שאר הדברים. שלוש אני מאוד מאוד מאמין ברפואה מונעת, אין כסף לרוץ אחרי החולה, אבל יש כסף למנוע מהפערים להיות גדולים. אני מאוד מאמין שיותר קל ויותר זול ויותר יעיל לשים גדר על צוק איתן, על צוק, מאשר לחכות לכולם עם אמבולנס למטה כשהם יצאו מהמצוק. אתה לא מצליח לעמוד בקצב הזה. ולכן, כן, הנושא של התנהגות בריאותית, הנושא של שוק, גם כאן. אנחנו אומרים, מי שמתאמן, כשאתה מסתובב בפארק הירקון, מי שרץ שם זה לא העניים, ומי שהולך לחדר כושר זה לא עניים. אז צריכים לעשות משהו מותאם. נלך לגני הילדים ולהביא את הילדים לחזור שוב להתעמלות פעמיים בשבוע בחצר, ללמד את הילדים איזה אוכל בריא שיחזרו הביתה לאימא ויגידו איזה סנדוויץ' הם רוצים... לדאוג שהאוכל שנותן משרד החינוך בהזנה הוא יהיה האוכל הבריא ולא האוכל המשמין, לדאוג להוציא את המכונות עם כל הממתקים ועם כל הזה מבתי הספר... יש פה תכנית לאומית שלמה שהיא צריכה להתמקד, להגיד, בסדר, באזור הזה לא צריך להגיד, אלה יודעים, בואו נתמקד בפריפריה, גם הגיאוגרפית וגם החברתית, לראות איך אנחנו משפרים את הבריאות שלהם, בשביל שאחר כך יאריכו את תחולת החיים שלהם, שקצת יצמצמו הפערים. אחר כך יש, גם אמרנו, עבודה מאוד יפה שעשינו עכשיו בנושא של אוריינות. ושוב אתה רואה, כשאתה בודק אוריינות..." )ראיון מספר 6( מאפיינים אלה של הטקסטים האקו-חברתיים ההמשגה האינדיבידואליסטית של גורמים חברתיים, שוליות ההתייחסות לרבדים הסטרוקטורליים של אי-שווון בבריאות, העדרה של היסטוריה ותהליכים המייצרים אי-שוויון בבריאות והיבלעותו של השיח האקו-חברתי בשיחים הרפואי והתרבותני- יש בהם כדי להטיל ספק לגבי עצם הסיווג של טקסטים אלה כאקו- 96

97 חברתיים. ודאי יש בכך כדי להטיל ספק בדומיננטיות של השיח האקו-חברתי בטקסטים העוסקים בגורמים לאי-שוויון בבריאות. נראה כי עצם הנוכחות של היבטים חברתיים של אי- שוויון בטקסטים, אינה בהכרח מספיקה כדי להצביע על מאפיינים אקו-חברתיים של השיח. במקביל, חשוב לבחון גם את תמונת הראי של השיח האקו-חברתי: האם יתכן וההתמקדות בהיבטים רפואיים ותרבותיים של אי-שוויון מצביעים בהכרח על העדרו של שיח סטרוקטורלי בכלל ואקו-חברתי בפרט? אם נבחן למשל את הדימויים הרפואיים שהובאו מעלה )ראו עמוד 73(, אפשר להבחין גם בממדים המטריאליים של השיח. אמנם שני הדימויים מדגישים נגישות לתרופה כביטוי לשוויון אך שניהם גם מתייחסים לעוני )הגבר בדימוי של הר"י המטפס בבגדים מרופטים, מרמז על אדם החי בעוני והתרופה בדימוי של האגודה לזכויות האזרח טמונה בקופסת תכשיטים "בריאות- לא לעשירים בלבד"(. בחלק מהשיחים ה"מעורבבים" קשה להבחין בדומיננטיות של שיח זה או אחר וניתן לקרוא אותם דווקא כשיחים מורכבים המכירים בדינאמיקה בין הרבדים האינדיבידואלי לסטורקטוראלי. הבחינה של אופיים של השיחים ומידת הדומיננטיות של שיח זה או אחר, הופכת אם כן לשאלה מורכבת ללא תשובה חד משמעית או חד ממדית. לבסוף מעניין להתייחס לרבדים הנעדרים כמעט כליל מהשיח על אי-שוויון בבריאות בישראל. העדרו של הרובד המתייחס לקהילה מעניין במיוחד נוכח קיומו של שיח פסיכו-סוציאלי המתועד בספרות המדעית ונוכח מאפיינים חברתיים וקהילתיים ייחודיים לישראל. המשאבים הפסיכו-סוציאליים העומדים לרשות הפרט, חוזקן של רשתות חברתיות, מנגנוני הכלה והדרה בתוך חברות וקיומו של הון חברתי, נוכחים בשוליים של השוליים של השיח על אי-שוויון בישראל. החברה היישובית בישראל הניחה את הבסיס לחלוקה פורמלית ובלתי פורמלית של החברה בישראל לקהילות וקבוצות חברתיות ולשסעים המרכזיים של החברה בישראל: יהודים וערבים, חלוצים- עולים ותיקים- עולים חדשים, אשכנזים ומזרחים, עירוניים- תושבי ספר - תושבי פריפריה, חילוניים-דתיים ועוד. אף כי מדובר בחברה הטרוגנית ורווית מתחים ושסעים, כמעט ואין התייחסות בשיח בישראל להיבטים פסיכו סוציאליים ברמת הקהילה: למשל להון חברתי והיכולת שלו לשמש כגורם מגן מפני אי-שוויון, למשל לאי-שוויון על רקע קיומן של קהילות "מסוגרות" דוגמת החברה החרדית או למשל לגורמים של הדרה חברתית של קבוצות חברתיות שונות והשפעה של כך על פערים )דוגמת אפליה וביטויי גזענות כלפי ויצאי אתיופיה או ערבים(. 97

98 סיכום פרק זה תיאר את מבני השיח על אי-שוויון בבריאות המאפיינים את הפעילות הדיסקורסיבית בישראל. אלה כוללים ארבעה מבני שיח מרכזיים: הביו-רפואי, התרבותני )התנהגותי(, המטריאלי והאקו-חברתי. בטקסטים רבים בישראל העוסקים באי-שוויון בבריאות מתוארים הגורמים החברתיים לבריאות כיצרנים של אי-שוויון וכן התנאים המטריאליים המשפיעים על היווצרות פערים בבריאות. הנוכחות של שיחים אקו-חברתיים מאפיינת בעיקר שיחים אודות הנסיבות המייצרות אי-שוויון בבריאות, בעוד שבהתייחס לפתרונות לפערי בריאות נכחו באופן דומינטטי השיחים הביו-רפואיים והתרבותיים. פתרונות מטריאליים לבריאות ממוקדים במערכת הבריאות ובנגישות לשירותים, ולא מכוונים לשינויים מקרו-כלכליים דוגמת אי-שוויון בהכנסות או מיגור העוני. הרושם שנוצר מהקריאה בטקסטים הוא כי מדובר פעמים רבות בשיחים אקו-חברתי ומטריאלי אינדבידואליטסי וחד-ממדי של תכונות חברתיות, המאפיינת יותר את השיח הביו- רפואי והתרבותני מאשר את השיחים האלטרנטיביים המכירים בגורמים מבניים לבריאות. שוליותם )ולעיתים העדרותם המוחלטת( של רבדים סטרוקטורליים ופוליטיים בשיחים האקו- חברתיים והמטריאליים בישראל, מצביעה על שיחים "מוגבלים" ומקשה על זיהויים כשיחים מבניים. בהתייחס לפתרונות לאי-שוויון בבריאות, בדומה להסתייגות שתוארה ביחס לזיהוי של שיח אקו-חברתי או מטריאלי ככזה רק בזכות האזכור של ממדים חברתיים המייצרים אי-שוויון, ראוי גם להטיל ספק ביכולת לזהות ו"לזקק" את השיחים הביו-רפואי והתרבותני, המהווים פעמים רבות את "תמונת הראי" של השיחים המבניים המטריאליים והאקו-חברתיים. זאת כיוון שהנוכחות השיחית הביו-רפואית והתרבותנית מאפיינית בעיקר את ההמשגה של הפתרונות לאי- שוויון, וכיוון שבחלק מהשיחים ה"מעורבבים" קשה להבחין בדומיננטיות של שיח זה או אחר וניתן לקרוא אותם דווקא כשיחים מורכבים המכירים בדינאמיקה בין הרבדים האינדיבידואלי לסטורקטוראלי. סוף דבר, הפעילות הדיסקורסיבית בישראל אודות אי-שוויון בבריאות ארבעה מבני שיח מרכזיים שיש ביניהם יחסים דיאלקטים ומורכבים. מקיימת דינאמיקה בין 98

99 פרק 3.ג פריפריה-מרכז, עני-עשיר, וציבורי-פרטי: הממדים המרכזיים בשיח אודות אי-שוויון בבריאות בישראל פרק זה יעסוק במאפיינים של השיח אודות הביטויים של אי-שוויון בישראל. הפרק יתאר את ההיבטים אליהם מתייחסת הפעילות הדיסקורסיבית על אי-שוויון בבריאות, מאפיינים המשותפים למספר שחקנים ממגזרים שונים. אף כי החברה הישראלית מאופיינת בריבוי שסעים, ניכר כי השחקנים השונים במערכת הבריאות מדגישים היבטים מסוימים של אי-שוויון בבריאות, היבטים ההופכים "לפנים" של אי- שוויון בבריאות בישראל. אמנם יש שוני בדגשים שכל שחקן מייחס לאי-שוויון בבריאות, אך כפי שאתאר בהמשך, שלושה ממדים מרכזיים מקבלים ביטוי דומיננטי בשיח אודות אי-שוויון בבריאות בישראל בקרב מרבית השחקנים במערכת הבריאות. ממד אחד המוצא ביטוי דומיננטי חוזר בפעילות הדיסקורסיבית הוא הדגש על אזור המגורים- הפריפריה הגיאוגרפית והחברתית; דגש נוסף מושם על היכולת הכלכלית של הפרט ברכישת שירותי בריאות. בחלק מהמקרים מדגישים השחקנים את ההיבט המבני הנוגע למימון מערכת הבריאות כיצרן של אי-שוויון בנגישות לשירותי בריאות )שחיקה במקורות המימון של המערכת הבריאות, משברים כלכליים, שחיקה של בחלק של המימון הציבורי לעומת העלייה במימון הפרטי מתוך סך ההוצאה הלאומית לבריאות(, אך רוב הדגש מושם על היכולת האישית של המטופל ברכישת שירותים, דהיינו על החסמים הכלכליים ברמת האינדיבידואל למימוש הנגישות לשירותי בריאות; דגש שלישי מושם על היבטים הקשורים בתמהיל פרטי-ציבורי של מערכת הבריאות- בעיקר בהתייחס להשלכות שיש לאספקה פרטית של שירותי בריאות על אי- שוויון בין בעלי אמצעים לבין חסרי אמצעים, על הזמינות של שירותי בריאות ועל זכות הבחירה בנותן שירות. ממדים מרכזיים נוספים בחברה הישראלית המשפיעים על אי-שוויון, כגון סטאטוס ומעמד חברתי-כלכלי, לאום והקונטקסט הפוליטי של בריאות, זוכים להתייחסויות שולית בפעילות הדיסקורסיבית. ג. 1 אי-שוויון על רקע אזור המגורים: בין פריפריה גיאוגרפית לפריפריה חברתית הפעילות הדיסקורסיבית על אי-שוויון בבריאות בישראל עמוסה התייחסות למקום מגורים כממד מרכזי של פערים בבריאות. לעיתים ההתייחסות היא לפריפריה גיאוגרפית, ולעיתים ההתייחסות היא ל"פריפריה חברתית". התמקדות בפריפריה גיאוגרפית ניתן למצוא במספר רב של טקסטים של הר"י. כך למשל נכתב בחוברת הר"י אודות אי-שוויון בבריאות: "... מהנתונים שנכללו במסמך זה ברור שגם האי שוויון בבריאות וגם בנגישות ובאיכות של שירותי הבריאות משמעותי גדול יותר בפריפריה הגיאוגרפית של מדינת ישראל. בנוסף נקודת הפתיחה, מבחינה חברתית/כלכלית, הינה גרועה יותר באזורים הרחוקים מהמרכז. ליתר דיוק השילוב של מצב בריאות גרוע יותר, שירותי בריאות דלים יותר, 99

100 ומצב חברתי/כלכלי נמוך לעומת מרכז הארץ מוביל בבירור למסקנה שקיימת עדיפות ברורה להתייחסות מיוחדת ודחופה לאזורים אלו. ההעדפה המתקנת הדרושה צריכה לבוא לידי ביטוי ב: תגבור תשתיות השירותים )מיטות כלליות, יחידות מתמחות בבתי חולים, שחרור תקנים לפיתוח שירותים חיוניים כגון טיפול נמרץ לילדים( החסרים בפריפריה וכן להכשרת כוח אדם מקצועי לאיישם; בנוסף לאמצעים התשתיתיים יש לתמרץ אנשי מקצוע איכותיים לעבוד בפריפריה וגם להישאר שם. הדרך לביצוע היא גם על ידי חלוקה אחרת של המשאבים התקציביים העומדים כיום בידי מערכת הבריאות וגם על ידי הקצאה מכוונת מועדפת לשירותי בריאות בפריפריה..." )ההסתדרות הרפואית, 2008 א( הבולטות של הממד של אי-שוויון על רקע גיאוגרפי, באה לידי ביטוי גם במסמכים נוספים של הר"י: בסקרים שהר"י עורכת, מהם שניים העוסקים בהבדלים בין פריפריה למרכז )"צריכת שירותי הבריאות בישראל בשנה האחרונה, תוך השוואה בין מרכז לפריפריה" אפריל 2008 )ההסתדרות הרפואית, 2008 ב(; ו"הפערים בנגישות לשירותים רפואיים", מאי 2009 )ההסתדרות הרפואית, 2010((; בכתבות שהר"י מפרסמת אודות אי-שוויון במסגרת כתב העת "זמן הרפואה", המופץ לכל חבריה. למשל: "קיים פער עצום ברמת בריאות הציבור בין אזורים שונים", ראיון עם פרופ' ליאון אפשטיין, מומחה בבריאות הציבור )ההסתדרות הרפואית, 2005(; "רחוקים מהצלחת", מאמר מערכת על רפואה בפריפריה )כהן, 2007(; "אי-שוויון נפש", בנושא פערים בבריאות ובשירותי בריאות בישראל )ההסתדרות הרפואית, 2006 א(; "במרחק 130 ק"מ מאיתנו קיים עולם אחר לחלוטין", בנושא פערים בבריאות ובשירותי בריאות בין תושבי מרכז לתושבי הפריפריה הגיאוגרפית )ההסתדרות הרפואית, 2007 א(; "רוצים להגיע רחוק", בנושא רופאים מומחים שעובדים בפריפריה )ההסתדרות הרפואית, 2008 ד(; ובפרק בקוד האתי של הר"י העוסק באי-שוויון בבריאות )"הרופא יפעל, כמיטב יכולתו, על מנת לזהות ולצמצם מצבים של אי-שוויון ברפואה, ובמיוחד באזורי הפריפריה הגיאוגרפית"( )ההסתדרות הרפואית, 2009 ג(. דיון ראשון ויחיד בכנסת שיוזמת הר"י בנושא אי-שוויון בבריאות, מתקיים בשנת 2010 תחת הכותרת "הפערים ואי השוויון בשירותי הבריאות בין המרכז לפריפריה": "... ביולי האחרון, ביוזמת הר"י, קיימה ועדת המשנה לפריפריה בראשות ח"כ מירי רגב )של ועדת הכספים( דיון מיוחד, באי השוויון החמור בבריאות השורר בפריפריה, בהשתתפות סגן שר הבריאות, מנכ"ל משרד הבריאות, יו"ר הר"י, מנהלי בתי חולים ורופאים בכירים מהפריפריה, נציגי קופות חולים, ראשי רשויות מהפריפריה ונציגי ארגוני חולים. בדיון הציגה הר"י נתונים עדכניים אודות אי השוויון בבריאות והעלתה הצעות לצמצום הפערים בנגישות לשירותי בריאות בין מרכז לפריפריה..." )ההסתדרות הרפואית, 2010 ב( 100

101 בדברי הפתיחה לדיון, מתאר ד"ר אידלמן, יו"ר הר"י, את הפערים ואת פעילות הר"י למען צמצומם, תוך שימת דגש על ההבדלים בין מרכז לפריפריה: "... חוק ביטוח בריאות ממלכתי נפתח במלים "ביטוח בריאות ממלכתי לפי חוק זה יהיה מושתת על עקרונות של צדק, שוויון ועזרה הדדית". במציאות, 15 שנים לאחר מכן, קיימים פערים בתוחלת החיים, בשיעורי תמותה כללית ותמותת תינוקות, בתחלואה פיזית ונפשית, ובכל מדדי הבריאות. תוחלת חיים יותר נמוכה בפריפריה. תמותת תינוקות יותר גבוהה בפריפריה. זה לא סוד שמדינת ישראל מתאפיינת בשנים האחרונות בשיעור צמיחה גבוה, אולם לדאבוננו פירות צמיחה אינם מגיעים לכל שכבות האוכלוסייה, בעיקר לא לפריפריה. אי שוויון חברתי כלכלי בא לידי ביטוי בפערים במדדי בריאות והיחס כאן הוא הדדי. יש כאן פערים בבריאות שהם מחמירים אי שוויון חברתי כלכלי. מנתוני הסקרים שאנחנו עשינו בשנים האחרונות, בעזרת חברת גיאוכרטוגרפיה, אנחנו מגלים כל פעם שהפערים הם לא מצטמצמים. לדוגמה, 31 אחוזים מהציבור ויתרו לפחות על שירות רפואי אחד בשנה האחרונה בשל אילוצים כלכליים. שיעור המוותרים הגבוה ביותר הוא באזור הצפון - 40 אחוזים. בעיקר זה נוגע באוכלוסיות החלשות. אנחנו מצפים מהמדינה לפעול ולהקצות משאבים לצמצום תופעה זאת. אנחנו מדברים על כך שצריך לפעול במספר כיוונים כאשר אחד הכיוונים הוא הקפיטציה. בקפיטציה צריך לקחת בחשבון משתנים שמשקפים מצב עגום שקיים בפריפריה. אנחנו מדברים על כך שמשרד הבריאות צריך להגדיר מה הם המדדים הסבירים לקבלת טיפול רפואי, מבחינת המרחק ומבחינת הזמן. זה יכול לעשות משרד הבריאות. משרד האוצר ביחד עם משרד הבריאות צריכים לגבש תוכנית שאני הייתי קורא לה אפליה מתקנת לגבי תושבי הפריפריה. תושבי הפריפריה צריכים לקבל בריאות ברמה הרבה יותר גבוהה ממה שהם מקבלים היום..." )כנסת, 2010 ב( פרופ' ליאון אפשטיין, מי שנקרא להוביל את התהליך של גיבוש המלצות הר"י בנושא אי השוויון בבריאות ומי שסייע לגיבוש חוברת הר"י בנושא אי-שוויון בבריאות, מדבר אף הוא בדיון בכנסת. פרופ' אפשטיין מערער על הדגשת השסע הגיאוגרפי ומדגיש כי אי-שוויון יכול להתקיים גם במרכז הארץ ובקרב יהודים וערבים: "...אני חושב שיש לנו כאן צורך לשים על השולחן ולומר שהפריפריה הגיאוגרפית, גם מבחינה סוציו אקונומית, גם מבחינה בריאות וגם מבחינת שירותי בריאות, נמצאת בפער עצום. אבל ואני מקווה שחבריי לא יכעסו עלי אני רוצה להוסיף משהו. נכון שאחוז העניים לפי דוח העוני של ביטוח לאומי הוא גדול ביותר בדרום ובצפון, אבל אבסולוטית יש יותר עניים במרכז מאשר בדרום ובצפון גם יחד. אם אני מוסיף לזה את ירושלים, ההבדל האבסולוטי הוא אדיר. לכן, אם אני מדבר על הבדלים בתוחלת חיים, הבדל בתוחלת חיים בין הפריפריה למרכז ודיברו על זה למה שאדם בפריפריה יחיה פחות שנים? למה באוכלוסייה הערבית יש פחות? למה ההבדל בתוחלת חיים בין האוכלוסייה הערבית והיהודית הולך וגדל כאשר הבעיה בפריפריה היא עוד יותר 101

102 גדולה? ארגון הבריאות העולמי הוציא דוח והכותרת הייתה שברמה עולמית אי השוויון החברתי-כלכלי הורג את האנשים ביד רמה. אני חושב שאנחנו צריכים לשאול את עצמנו אם זה כך ואם אנחנו רואים שההבדלים קיימים במדינת ישראל, מה עלינו לעשות..." )כנסת, 2010 ב( הממד של אי-שוויון על רקע מקום המגורים אינו נוכח בקרב טקסטים של הר"י בלבד. ניתן למצוא התייחסויות לא מעטות לכך בקרב שחקנים נוספים. כך למשל, מדגיש בכיר לשעבר במשרד הבריאות את הממד של הפריפריה הגיאוגרפית כביטוי לאי-שוויון: "...אפשר לעשות כל מיני חיתוכים. יש חיתוך אחד שאני אעשה אותו ואני אומר, קודם כל מה שנקרא פריסת התשתיות, באופן שוויוני על פני אזורים גיאוגרפיים, על פני אוכלוסיות באזורים גיאוגרפיים. תשתיות כוח אדם. תשתיות של מיטות, תשתיות של אמצעי אבחון וטיפול, קיומם בפיזי. שתיים- הזמינות שלהם ברמה של חסמים כספיים, חסמים של מרחק, חסמים של תקשורת וכן הלאה. וחסמים של שימוש. ושלוש - זה האפקט התוצאתי שלהם, כמה... במידת האפשר, כי זו בעיה, טיפול חיסוני זה דבר נניח קל, תמותת תינוקות, זה דברים שאפשר למדוד..." )ראיון מספר 8( במשרד הבריאות, אף כי העיסוק בממדים של אי-שוויון בבריאות הנוגעים בפריפריה לא דומיננטיים, ניתן למצוא מספר טקסטים העוסקים בהבדלים בבריאות ובשירותי בריאות בין אזורים גיאוגרפים שונים. למשל, סדרת הפרסומים "פרופיל בריאותי-חברתי של הישובים בישראל" שמפרסם המשרד בשיתוף הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה בכל ארבע שנים בשיתוף הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה )ראו למשל: הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה ומשרד הבריאות, 2005(, המאפשר השוואה בין מחוזות, נפות וישובים בישראל במדדי חברה, רווחה ובריאות. כן ראוי להזכיר פרסומים נוספים של המשרד לאורך השנים, המאגדים נתונים סטטיסטיים על מערכת הבריאות בישראל, המשווים למשל את כח האדם הרפואי בין מחוזות גיאוגרפים. לבסוף ראוי להזכיר את הועדה הייעודית הראשונה שהקים משרד הבריאות בנושא אי-שוויון, בשנת 2007 )ועדת אמבון, 2007(, שייעודה היה גיבוש המלצות על צמצום פערים בין אזורים גיאוגרפים. ועדת אמבון )2007(, התמקדה בעיקר בהיבט של פערים בתשתיות בריאות )כח אדם, מיטות אשפוז וכדומה(, אך במסגרת דו"ח הועדה תיאור )אף כי שולי( של הממדים החברתיים של הפריפריה והקשר בין הכנסה והשכלה לפריפריה גיאוגרפית. למרות שהועדה הגדירה את בסיס עבודתה כ"הענקת שירותי בריאות שוויוניים ואיכותיים לכלל אוכלוסיית ישראל... ומכאן הכורח לצמצם את הפערים הקיימים בין הסקטורים והאזורים השונים בכלל ובפריפריה בפרט", קרי היא הכירה בהבדלים בתוך הפריפריה בין קבוצות שונות, המלצותיה התמקדו בפערים גיאוגרפיים בעיקר. בקובץ בנושא "אי-שוויון בבריאות ובשירותי בריאות בישראל" שמפרסמת רופאים לזכויות אדם )להלן- רל"א( בשנת 2010 )רופאים לזכויות אדם, 2010(, שניים מתוך חמישה ניירות 102

103 עמדה שזכו לפרסום בין השנים 2008 ל עוסקים בהבדלים בשירותי בריאות בין פריפריה למרכז: במקביל לשיחים המתמקדים באי-שוויון על רקע מקום מגורים בפריפריה הגיאוגרפית, מתקיימים שיחים המדגישים אי-שוויון על רק מגורים ב"פריפריה החברתית", קרי מגורים באזורים סוציו-אקונומיים נמוכים, בין אם במרכז הארץ או בפריפריה הגיאוגרפית. בטקסטים של קופות החולים, הפריפריה הגיאוגרפית אינה דומיננטית כלל וההתמקדות היא בפריפריה חברתית בהתייחס לאי-שוויון. כך מתארים זאת עובד בהווה ועובדת לשעבר בקופות החולים: "... יש פה הרבה מעגלים. אנחנו הרי מודעים לעובדה שהאוכלוסיות החלשות נמצאות בפריפריה. הפריפריה יכולה להיות גם גיאוגרפית וגם חברתית, גם במרכז הארץ בערים מסוימות, בשכונות מסוימות. אז אם תיקחי לדוגמה את מה שקורה בקהילה בנושא של מדדי איכות, יודעים לבחון את התוצאות של מדדי האיכות, שזה מדידת גם תהליכים וגם תוצאים על פי חתך סוציו אקונומי של הלמ"ס. בתכנית העבודה של כל מחוז, המחוז נדרש לצמצם בעשרות אחוזים את הפערים בין הממוצע המחוזי לבין המרפאות החלשות, כשיש יעדים מוגדרים אפילו לכל מרפאה. ואנחנו רואים תוצאות מדהימות שקורות באותן מרפאות עם רקע סוציו אקונומי נמוך עם תוצאות מלכתחילה שהיו נמוכות. ראינו למשל במגזר הערבי, ששם זה היה מאוד בולט, יש שם קפיצת מדרגה אדירה של תוצאות..." )ראיון מספר 22( "... כאן בסוגריים אני רוצה לספר שהשימוש של המושג פריפריה חברתית בבריאות התחיל במכבי עם המלצות דוח השוויון להשקיע באופן מועדף בפריפריה החברתית. יש לנו אפילו "עדות כתובה" של פרופ' דב צ'רניחובסקי הכותב ב"דוח טאוב 2009, פרק הבריאות", ש"במונח פריפריה חברתית נעשה שימוש במסמכיה של מכבי". לשמחתי, כל הקופות היום משתמשות במושג הזה. פריפריה חברתית בבריאות, למיטב ידיעתי 103

104 לא נעשה בזה שימוש לפני כן. לא תמצאי לפני זה. מי שהעלתה את הרעיון להשתמש במושג היתה היועצת האסטרטגית אורנה שם טוב. בדוח אנחנו כותבים שאנחנו ממליצים להשקיע בפריפריה החברתית של מכבי. הסיבה היתה כי הבנו שבפריפריה גיאוגרפית יש מצד אחד הרבה יישובים עניים אבל גם את כפר ורדים ואת עומר ובפריפריה החברתית יש ישובים שהם בכלל לא פריפריים כמו בני ברק, ירושלים...יפו, טייבה. וזה, העבודה שלנו עם יועצת אסטרטגית מעולם הזכויות החברתיות בעצם אפשר לנו להרוויח את המונח החדש והחשוב הזה לעולם התוכן של בריאות, הרווח הוא לא רק רווח שקשור לזכות לבריאות אלא רווח ארגוני כדי לגייס ארגון שלם יש ערך לאתר בכל מחוז את האוכלוסיות החלשות, ויש כאלו בכל מחוז. יכולנו ללכת על הפריפריה הגיאוגרפית ולהתמודד רק עם 2 מתוך 5 המחוזות של מכבי, שמבטחת "מסה" של חברים בערים הגדולות שחלקן מרכזיות, היא במחוז השפלה, מחוז המרכז, מחוז השרון אנחנו הבנו שחשוב וצריך לגייס את כל המחוזות, כי מתברר שהמון עניים יש למחוז תל אביב, כי המסה היא כל כך גדולה ששיעור העניים הלא גדול שלו מוכפל במסה, הוא מסה של אנשים לטפל בהם. בעצם את זה למדנו עם הזמן. אבל בזה שאנחנו מדברים על פריפריה חברתית ואומרים מכבי תקצה כל שנה מספר מיליוני שקלים, מחצית מהסכום תקציב מטה ומחצית match של המחוז לתוכניות ייעודיות לצמצם פערים בפריפריה החברתית והגיאוגרפית, אבל המפתח להקצאת הכספים למחוזות הוא כמה יש לך בפריפריה החברתית, כמה יש עניים. ההסתכלות על פריפריה חברתית איפשר כאמור לכל המחוזות להצטרף לתהליך כי גם למחוז השרון המבוסס יחסית יש את המשולש ואת שכונת מורשה וגם תל אביב היתה איתם כי יש לה את יפו ואת דרום תל אביב..." )ראיון מספר 31( וכך מתאר חוקר ממרכז טאוב את ההתמקדות ב"פריפריה חברתית": "...אני מכיר את העובדה שבפריפריה יש פחות בתי חולים, יש פחות רופאים, יש פחות אחיות וכו' וכו'. נכון הוא שזה... אבל שלא נשכח, האנשים מופתעים לפעמים שאני אומר את זה. יש לנו פריפריה גיאוגרפית ויש לנו פריפריה חברתית. במרכז הארץ יש יותר אנשים בעלי הכנסה נמוכה מאשר יש בצפון ובדרום גם יחד. וכמו שזה לא מספיק להתייחס רק לפריפריה הגיאוגרפית. מחוז המרכז, מחוז תל אביב וכו' יש להם יותר אנשים בעלי הכנסה נמוכה ובסיכון מהבחינה הזאת, בריאותית, מאשר יש בצפון ובדרום גם יחד. זאת אומרת שאנחנו צריכים... יש פה אולי... הילדים אומרים צריך להחליף לו דיסקט. אני חושב שצריך לשנות דיסקט. השאלה היא מה... מה צריכים לעשות באזור תל אביב והמרכז וא' להכיר בקיום הנושא, ולשאול מה אנחנו צריכים לעשות. אבל המצב שונה לגמרי ברעננה או בצפון תל אביב לעומת דרום תל אביב ו/או... האזורים האחרים לצורך העניין..." )ראיון מספר 20( 104

105 חלק מהשחקנים המדגישים את ה"פריפריה החברתית", מדגישים בדומה לדבריו של פרופ' אפשטיין )בעמוד 94 לעיל( כי אי-שוויון בבריאות והמצוקה "בפריפריה היא עוד יותר גדולה". הכוונה שלהם היא כי השילוב בין פריפריה גיאוגרפית לפריפריה חברתית יוצר מצוקה משולבת והעמקה של אי-שוויון. כך למשל מתארת עובדת באגודה לזכויות האזרח את ההזנה בין הממדים הגיאוגרפיים לחברתיים של אי-שוויון: "...הגיאוגרפי, אבל לא רק, גם כמובן סוציו-אקונומי שאנחנו רואים שאוכלוסיות מוחלשות... כמובן זה גם תהליך שהתחיל ככל שנהיו הפרטות ודברים התחילו לעלות כסף, אז הפער הזה גדל. אז אנחנו יודעים שבין הפריפריה למרכז יש ממש מחסור בכוח אדם, פערים בכוח אדם, בדברים מהסוג הזה, אבל הפערים הסוציו-אקונומיים משפיעים על אוכלוסיות חלשות בכל מקום, גם אם יש לכאורה נגישות פיזית ל... יש את הרופאים ויש את המתקנים והכל מהכל אבל אנשים לא יכולים לשלם עליהם ולא יכולים להגיע אליהם ולא יכולים לקבל תורים בזמן וכל הדברים מהסוג הזה. אז החתך הסוציו-אקונומי הוא דרמטי והחתך של הפריפריה מרכז. גם גיאוגרפי וגם לא. אלה הדברים המרכזיים וכמובן שתמיד יש את האוכלוסיות הכי הכי מוחלשות כמו בדואים וכמו זה שבכלל אין להם אפילו בפריפריה שהם נמצאים הם הפריפריאליים של הפריפריה הזאת, שאפילו נגישות פיזית מאוד קשה להם..." )ראיון מספר 10( וכך מתארת כתבת עיתונות את האוכלוסיות שלטעמה נמצאות בתחתית ה"מדרון" של אי-שוויון בבריאות: "... עניים, ובאופן מאוד בולט אנשים שגרים בפריפריה הגיאוגרפית, לדעתי. כי שם גם התשתיות הן... התשתיות וכוח האדם הוא פחות מיומן. בואי נאמר, מבחינת בריאות עדיף להיות עני בדרום תל אביב מאשר עני ברמת הגולן..." )ראיון מספר 29( הנוכחות של שיחים אודות פריפריה גיאוגרפית לצדם של שיחים אודות פריפריה חברתית ראויה להתייחסות. פעמים השיח "מטייל" בין שני מושגים אלו ויש ב"טיול" כדי להעיד על התכונות האסטרטגיות המאפיינות את השימוש בשיח המתמקד בפריפריה גיאוגרפית לעומת השימוש במושג "פריפריה חברתית". שחקנים לא מעטים מתייחסים לכך שפריפריה גיאוגרפית משמשת בשיח כ"פרוקסי" לפריפריה חברתית. כך למשל מתאר זאת בכיר לשעבר במשרד הבריאות: "... אני אגיד לך למה זה הפרוקסי של אי שוויון. קודם כל פריפריה היא לא רק פריפריה גיאוגרפית, היא פריפריה קונצפטואלית, ולמה היא פריפריה? היא פריפריה כי המנויים עליה או המוגדרים בה לא מצליחים להגיע למיצוי ולהישגים ולשוויון ההזדמנויות כמו מרבית התושבים במרכז שנחשבים למבוססים יותר או סוציו-אקונומי 105

106 גבוהים יותר... למה הם נחשבים בפריפריה פחותים? משום שמדינת ישראל עשתה הרבה דברים. היסטוריית מדינת ישראל, יישבה את מדינת ישראל ולקחה לפריפריה עליות מוחלשות יותר. ואני אומר דברים שהם כאילו כלליים אבל ייתכן שיש הרבה חריגות לזה, אבל ככלל, איפה בנו את כל המושבים והכפרים שהפכו עם הזמן ליותר נחשלים? כדי ליישב את השוליים של מדינת ישראל. קריאה ציונית חשובה ליישב את הארץ..." )ראיון מספר 12( וכך מתאר זאת עובד לשעבר באגודה לזכויות האזרח: "... צריך לא לשכוח גם שהמילה פריפריה הפכה להיות מין תחליף בשיח החברתי הישראלי לכל מיני דברים, כדי לדבר על שיח חברתי אז מדברים על פריפריה...לפעמים אגב, תוך עוות מסוים של העובדות החברתיות והכלליות..." )ראיון מספר 32( מרואיין מההסתדרות הרפואית מתאר את הבחירה להתמקד בגיאוגרפי כדרך להשיג הישגים משמעותיים בצמצום אי-שוויון. המרואיין מדגיש כי הישגים עבור רופאים בפריפריה יקדמו הישגים בבריאות עבור תושבי הפריפריה: "הוא הסכם לצמצם פערים ]הסכם הרופאים שתעדף רופאים העובדים בפריפריה, ש.א[. הוא הסכם נכון. הוא הסכם נכון. כמו שאמר ערפאת, "זה הסכם של אמיצים". כי צריך היה באמת, אומץ, מבוסס על תפיסת עולם שעל ידי טיפול בבעיית הרופאים בפריפריה, תיפתר הבעיה. כתוצאה או כפועל יוצא מטיפול בבעיית הרופאים וכוח האדם הרפואי בפריפריה ייטב המצב של אי השוויון של החולים בפריפריה, כי.. אני לא מעורב בחיי היום יום בהסתדרות הרפואית, אבל אני מדבר מדי פעם, נפגש מדי פעם, שומע, עוקב, מקבל קטעי עיתונות אבל אה... אחרי... זמן קצר אחרי ההסכם או בעקבות ההסכם הזה פתאום יש תור להתמחות בבאר שבע, בסורוקה, זה דבר שהוא בלתי נשמע שנים. שנים. או בפורייה או בצפת, פתאום יש תור להתמחות בהרדמה שקודם היו סוגרים חדרים, סוגרים חדרי ניתוח בגלל מחסור במרדימים. והשלכה של מציאות כזאת על החולים שהם צריכים לחכות בתור חודשים, ניתוחים שמתבטלים. אז אי השוויון מבחינת החולים קשור קשר מאוד הדוק לפריסת השירותים ותנאי העבודה של הרופאים ובהסכם האחרון, ליאוניד אידלמן, יושב ראש הר"י, הוא בעצם שלקח את ההובלה על העניין הזה, הוא עשה את זה כמובן, הוא לא סוליסט, הוא, לאה... הוא לא מתאבד שיעי, הוא עשה את זה יחד עם המזכירות וההנהגה של הסתדרות הרפואית שהם תמכו בפתרונות ובמה שהשיגו בהסכם הזה מבחינת הפריפריה, אז... צריך באמת היה, החלטה אמיצה מאוד לטפל בזה... אני חושב שזה מה שצריך היה לעשות, זה האופי של הארגון, זה השליחות של הארגון, של ההסתדרות הרפואית, זה להביא בחשבון בעיות ממלכתיות של מערכת הבריאות ולמצוא להם פתרונות. והדרך הכי אפקטיבית למצוא פתרון זה בהסכם שכר. אנחנו לא יכולים, לא שולטים בתקציבים אחרים, שמה אנחנו שתדלנים ומנסים לעשות כנסים ולעורר את הציבור ובכנסת 106

107 ופוליטיקה והכל, אבל הדרך היחידה השכר..." )ראיון מספר 16( האפקטיבית לשנות משהו זה באמצעות הסכמי בהמשך הוא מתאר את ההתמקדות בפריפריה גיאוגרפית כאמצעי טקטי הקשור בתפיסת העולם של הארגון בדבר מה נמצא במוטת שליטתו, ומה לא )עוני למשל( ואומר: "... בסופו של דבר הכל שאלה של כסף. אין, אין, אין עקרונות אחרים. כמה כסף. אה... ברגע שימצאו המשאבים אה... לטפל בפריסה ובזמינות השירותים אה... אני מדבר עכשיו רק על היבטים של מערכת הבריאות. אנחנו לא יכולים לפתור בעיית עוני במדינת ישראל, שזה אולי הגורם הדומיננטי ביצירת אי השוויון בחיים ובכלל זה גם בבריאות. אז אה... בעיית העוני היא לא ב... במגרש של שחקנים במערכת הבריאות, זה מגרש אחר, צר ורחב, ביטוח לאומי, כל אלה..." )ראיון מספר 16( מרואיין אחר, עובד לשעבר בהר"י, מתאר את הבחירה להתמקד בפערים בין פריפריה גיאוגרפית למרכז, בדיון שיזמה הר"י בכנסת, כדרך ל"תקוע יתד" ולקדם את הנושא הרחב יותר של אי-שוויון בבריאות: "... אז יזמנו דיון נוסף וזה מירי רגב מה שאמרת, ומירי רגב זה ועדת הכספים. אם נדייק זה ועדת המשנה לפריפריה של ועדת הכספים. ועדת המשנה שמירי רגב היתה היו"רית שלה, והיא עסקה בצמצום פערים בין המרכז לבין הפריפריה. אז אמרתי תשמעו, יש לנו ועדה כזאת, ועדת הכספים, רציתי ליזום דיון, לא היתה מוכנה אה... לקיים דיון במליאת הועדה ואז אמרתי, יש ועדה שבעצם אה... אני חושב שאף אחד לא הכיר אותה לפחות אז, אה... ועדת משנה של ועדת הכספים ששוב חברים בה חברי ועדה, ו... אה... מירי רגב היה לה מעמד די דומיננטי בועדת הכספים, כן? כיו"ר ועדת משנה וחברת הסיעה השלטת כמובן. ולכן אה... הלכתי ונפגשתי עם מירי רגב ועניינתי אותה וכמובן ב... עם מירי רגב עשינו איזושהי אדפטציה שבאמת הצמצום או יותר הפערים אה... בין הפריפריה לבין המרכז, למרות שזה, זה קצת עוול לדבר על צמצום פערים בבריאות בהקשר של רק פריפריה ומרכז מפני שיש גם פערים בבריאות בתוך ה... הצנטרום של הפיילה של המרכז. כן? אז פערים בבריאות זה ממש לא רק פריפריה ומרכז... אני אגיד לך מה. אנחנו מאוד, גם אני וגם לאון אפשטיין התחלחל מהעניין הזה, כי אנחנו מאוד לא רצינו לקחת את זה לעניין של אה... לעניין של אה... אה... מרכז מול פריפריה, כי שוב, זה... זה... זה לא נכון, אבל חלק מהעניין את אומרת טוב, אני רוצה עכשיו לקדם את הנושא ואם אני יכולה לקדם זאת אומרת חלק ממנו, חלק משמעותי ממנו, אה... או לא לקדם בכלל, אז מה תעשה? ואז אנחנו אה... זאת אומרת, אני הכנתי את הדיון ברמה של אני מעביר למירי רגב באמת את נאום הפתיחה ואני כותב את הסיכום של הדיון וזה הלך כמה, זאת אומרת היו אה... כמה פינג-פונגים בעניין הזה משום שאני מאוד אה... רציתי לכתוב כמובן לא רק מרכז מול פריפריה אלא 107

108 הכל. ואז מירי רגב ניסתה לקחת את זה לכיוון של מרכז מול פריפריה ובסוף התפשרנו על איפשהו וכן כללנו גם את הנושא של צמצום פערים, לא רק מרכז מול פריפריה..." )ראיון מספר 28( בכיר לשעבר במשרד הבריאות מצביע על הסיבות הפרגמטיות והאסטרטגיות מאחורי ההתמקדות בפריפריה: "... אני חושב שראיתי יותר, אינטואיטיבית אני אומר, ראיתי מול העיניים את האוכלוסיות ממעמד סוציו-אקונומי נמוך, כאשר אני מסתכל בתוכן, עם ובלי קשר למעמד כלכלי, ראיתי את הערבים ואת הקהילה האתיופית, אני לא חושב שראיתי מספיק את החרדים כקהילה וכמגזר שבו צריך להשפיע, אני חושב שזה נובע בין היתר בגלל מיעוט נתונים שהיו על הקהילה הזו... אני חושב שהפריפריה הגיאוגרפית היה קל יותר להגיע שם להישגים בגלל שהיה לחץ מבעלי עניין ממעמד כזה או אחר בשטח, היינו אם חסר MRI וחסר CT בצפון או בדרום, אז יש שם מנהל בית חולים שדורש את הדבר הזה ויש לך פתאום בעלי ברית...עכשיו זה דבר אחד. דבר שני שכאן אני כן טיפה סותר את מה שכרגע אמרת, זה באמת הרגישות של ליצמן באותה תקופה... כי הנושא עלה מספר פעמים באותה עת, הנושא של חולי סרטן שצריכים לנסוע מהצפון להקרנות וכל זה, אז היה סיוע גם מהכיוון הזה. אני חושב שיכול להיות שליצמן גם, בניגוד למה שחושבים, אני חושב שליצמן היה לו קל יותר ללכת גם לפתרונות כאלה של פריפריה דווקא, כי כל פתרון אחר האשימו אותו תמיד שהוא מקדם את המגזר שלו, פתרונות שנועדו לבעלי הכנסות נמוכות אז לא דיברו על הערבים, דיברו על חרדים..." )ראיון מספר 15( מרואיין מהמכון הלאומי לחקר שירותי הבריאות ומדיניות הבריאות מסביר את הסיבה להתמקדות בפריפריה, מחד בשל נסיבות פרגמטיות של מחסור בנתונים "אחרים", ומאידך כניסיון של הקופות למנוע לחץ והתעוררות ציבורית: "... אה... זה גם מבחינה מסוימת לחפש את ה... את ה... את המטבע מתחת לפנס. זאת אומרת, זה דבר שאוקיי, תראי, כל הארץ הזאתי מדינה קטנטונת בניו-יורק ו... או אפילו במקומות... לא ניקח דוגמא מאמריקה. אז אה... לנסוע 40 ק"מ ל- CT בארצות אחרות זה לא... זה נדמה לי המרחק הכי גדול שיש לנו ממצפה רמון לבאר שבע, משהו כזה. זה אולי קצת יותר מ- 40 ק"מ. זה המרחקים שעליהם אנחנו מדברים... זהו, זה קל להראות, זה קל למדוד, זה קל אה... אה... להזיל דמעות לפעמים באיזה מקרים אה... מיוחדים, אבל אני לא רואה את ה... מבחינתי החלק הגיאוגרפי ממש הוא יותר ביטוי של סוציו-אקונומי. ואם היינו... מה היה הבעיה? למה הגיאוגרפיה שיחקה... אני מדבר עכשיו על מחקרים... אה... ולא על פוליטיקה כי זה גם אלמנט פוליטי כמובן. אבל אה... כיוון שלא היה לנו נתונים על... תיקחי את תוכנית המדדים שאנחנו מובלים כבר הרבה 108

109 שנים, שאחד הבעיות שיש לכולנו, מי שמתעסק עם הזה, שאין לנו תקנון באמת לפקטורים סוציו-אקונומיים למיניהם כדי להצביע על פערים, בצורה מדעית טובה, מפני שאין לנו, אין לנו את המספר...עכשיו, כשאני אומר פוליטי זה גם... היום זה משמש גם בתור חומר לבחירות אני מניח פה ושם בחלק מהמועצות המקומיות, אבל היה דבר אפילו פנימי של הקופות. היו קופות שהתנגדו בכלל ל... ל... לבדיקה ברמה יותר מאשר נגיד מחוז, אפילו זה הם לא אהבו כל-כך, ברגע שראינו שמחוז הוא נותן תוצאות שאי אפשר להתייחס אליהם, אז הם השתכנעו. אבל... שאלנו, אמרנו מה אכפת לכם? מדברים על... אמרו לא, אם אנחנו נרד לרמה של אה... פחות ממחוז, נגיע לרמה של מרפאות, אז יבואו... הם פחדו מהאנשים שלהם. אנחנו נראה בקרית גת יש אה... תוצאות רפואיות פחות טובות. אז הם יבואו אלינו ויצעקו ויהפכו שולחנות..." )ראיון מספר 5( עובד לשעבר באגודה לזכויות האזרח מתאר את ההתמקדות בפריפריה הגיאוגרפית כתוצר של לחץ של תושבים בפריפריה וקושר זאת למאפיינים של מעמד-חברתי-כלכלי. הוא מתאר את השיח על אי-שוויון כמאבק של מעמד-ביניים שטרוד בעיקר בזמינות שירותים בפריפריה ופחות מההיבטים המעמדיים והאתנו-לאומייים של אי-שוויון, מאבק המזין ומעצב את השיח הכללי אודות אי-שוויון בבריאות: "... עכשיו כשאני חושב על זה, כל מי שנמצא, או שנמצא בחזית נגיד בתחום השירותים החברתיים והרווחה, או אפילו סתם בן אדם שאכפת לו מהמצב החברתי כלכלי, הוא לא יכול להתעלם מזה שהשאלה המרכזית היא לא כמה זמן לוקח לנסוע לכימותרפיה מקיבוץ...יש לי הסבר לזה ועדין אני חושב שזה ילך וישתנה. אני חושב שגם תחום השיח החברתי בסופו של דבר כסוציולוג אני מתייחס לזה, צריך לחפש את הסוכנים, הסוכנים זה בדרך כלל סוגים שונים של אליטות, קבוצות משימה. יש שיח מזרחי עממי, זה לא שיח מזרחי עממי, חפש תראה חמישה אנשים שהתארגנו... מה שקורה פה זה שיש לך בפריפריה את העובדה שמי שמתעורר, בוודאי בצפון זה נכון, גם בדרום אני חושב, בצפון זה מאוד מובהק. מי שמתעורר ומסוגל להרים את הראש ולהתחיל להתארגן זה מעמד בינוני. זאת אומרת באופן יחסי האוכלוסיות הכי חזקות בצפון, הכי חזקות מבחינה סוציולוגית, גם אם הן חלשות באופן יחסי למרכז, הן הרבה יותר חזקות מבחינה סוציולוגית... הם אלה שזה קורה להן והן רוצות לשנות ואז הן עושות ובונות מאבק בדמותן ובצלמן, במה שחורה להן. זה העניין של פריפריה ומרכז..." )ראיון מספר )32 הציטוטים לעיל מרמזים על כך כי ההתמקדות בהיבטים מסוימים של אי-שוויון אינה )רק( פרגמטית, אלא ניזונה גם מלחצים חברתיים ופוליטיים ישירים ומיחסי הכוחות החברתיים. כך למשל, עובדת ברופאים לזכויות אדם מתארת את ההיבטים בהם עסקה העמותה בהתייחס לאי-שוויון בבריאות והדגש על הפריפריה הגיאוגרפית, כביטוי של "נוחיות" מחד 109

110 ומאידך, כהפנמה של יחסי הכוחות החברתיים בחברה. לטענתה, אי-ההתמקדות בהיבטים מסוימים של אי-שוויון משקפים את רמת ההדרה של קבוצות חברתיות מסוימות בחברה הישראלית )אף כי היא מחריגה את ההיבט האתנו-לאומי בו העמותה כן עוסקת(: "... יכולת, מה קל לנו ונגיש. אה... דברים מסורתיים, תמיד שמים על הערבים בעמותה שלנו מאז השטחים גם... שזה באידיאולוגיה לשים לב לאוכלוסייה הזו...יש דברים שארגונים אחרים ברור לוקחים, "בזכות" לקחו את הבריאות נפש יותר, נכים אנחנו לא עוסקים בכלל, אני הייתי אומרת שאנחנו עוסקים יותר באוכלוסייה בכלל, עניים, פריפריה גיאוגרפית, עוסקים בנושאים האלה. לא עוסקים בכלל באתיופים, לא עוסקים בכלל ברוסים, לא עוסקים בחרדים, אה... לא עוסקים במתנחלים, זה ברור... אה... לא עוסקים ב... לא עוסקים בפער העדתי בכלל, בכלל, בכלל, בכלל... ושוב, פה את מדברת על הסיבות האסטרטגיות, אבל אם אני חוזרת למה שאת אולי אומרת ברמה הערכית, זה מזכיר לי אגב את מעגלי ההכלה וההדרה שאנחנו מדברים אותם ובעצם מיישמים אותם פנימה במובן מסוים. אם היית בונה את מעגלי ההכלה וההדרה, היית בונה אותם על ה... בתוך תושבי ישראל, אתיופים, ערבים וזה וזה, יכול להיות שערבים זה כאילו קלאסי אבל אני שמה את זה בחוץ, אני מסתכלת על הקבוצות שבחרנו, בחרנו את הקבוצות שהן באמת במרכז של הקונצנזוס, עשינו סוג של העתקה של מה שקורה בחוץ פנימה..." )ראיון מספר 11( סיכומו של דבר, הנוכחות של שיחים המתמקדים באי-שוויון על רקע מקום מגורים דומיננטיים בפעילות הדיסקורסיבית בישראל. הדגש הוא לעיתים על פריפריה גיאוגרפית ולעיתים על פריפריה חברתית. בדומה לתיאור בפרק 3.א של נוכחות שיחית מרובה, גם בהתייחס למאפייני השיח, שחקנים רבים מדגישים את השילוב בין הפריפריה החברתית לגיאוגרפית או שמא מטיילים בשיח בין שני מוקדים אלה. השחקנים מתארים "טיול" זה כתכונה אסטרטגית- כיוון שהשימוש בפריפריה גיאוגרפית לעיתים "נוח" יותר מבחינת היכולת לנטר אותה, מבחינה זו ש"קל" לטפל בה, או כיוון שטקטית אפשר להשיג דרכה הישגים. כן תיארו חלק מהשחקנים את השימוש בפריפריה גיאוגרפית כדרך להימנע מההשלכות החברתיות והפוליטיות הנובעות משיח המדגיש היבטים חברתיים-פוליטיים וכראי של יחסי הכח המייצרים אי-שוויון חברתי-כלכלי רחב יותר. 110

111 ג. 2 אי-שוויון על רקע נגישות כלכלית כלכליים לשירותי בריאות: בין חסך אישי של הפרט למבנים ממד מרכזי נוסף של השיח על אי-שוויון בבריאות בישראל עוסק באי-שוויון בבריאות על רקע כלכלי. השיח בהקשר זה נע על רצף: מצד אחד, העיסוק בפערי בריאות על רקע מצבו הכלכלי של הפרט. לרוב, טקסטים אלו עוסקים בחוסר היכולת של המטופל לשלם על תרופות בשל עלותן ובשוליים בהשפעות נוספות של עוני על בריאות ועל שימוש בשירותי בריאות. מנגד, בקצה השני של הרצף, טקסטים העוסקים באי-שוויון בבריאות על רקע המבנים הכלכליים המאפיינים בישראל. טקסטים אלו עוסקים בעיקר, בהיבטים הקשורים בשחיקה במימון של שירותים חברתיים בכלל ובבריאות בפרט, על פערים בין בעלי אמצעים לחסרי אמצעים. בפרק 3.א תיארתי כיצד החלה הר"י לעסוק באי-שוויון בבריאות, בהמשך לכתבה שפרסמה אודות רופאה במרפאה ביפו הפוגשת בחולים עניים המתקשים לרכוש תרופות בשל עלותן. לרוב מתמקדת הר"י בהשתתפויות עצמיות ובויתור של חולים על תרופות וטיפולים בשל 10 עלותם. החל בסוף שנות ה- 90, בעקבות שינויים שחלו במערך התשלום על שירותי הבריאות במסגרת חוק ההסדרים ובהמשך בשנות האלפיים, עוסקת הכנסת בהיבטים הקשורים בהיבטים של אי-שוויון בבריאות על רקע כלכלי, ובדומה להר"י- בעיקר בהתייחס להשתתפויות עצמיות על 11 שירותי בריאות ותרופות. לרוב, אף כי הטקסטים מצביעים על הגורמים המבניים המייצרים את העלייה בהשתתפויות העצמיות על שירותים, זוית הראייה היא זו של המבוטח, קרי- התמקדות בחוסר היכולת האישית לרכוש תרופות. העיתונות עוסקת גם היא ביתר שאת בחולים עניים, בעיקר בהתייחס ליכולתם לשלם על שירותי בריאות. כך למשל ניתן למצוא לאורך השנים כתבות שכותרתן: "משהו לא הוגן ברפואה הציבורית: על סחבת ויחס לא הוגן כלפי חולים מחוסרי אמצעים מצד הרופאים" )העליון, 1978 א(; "חולים רעבים בטירת הכרמל. פגים עלולים למות" )נבו, 1985(; "להיות עני וחולה; עצת אולמרט לעזרה לשכבות החלשות" )ארידור, 1991 א(; "שכבות אוכלוסייה חזקות נהנות מנגישות עדיפה לשירותי בריאות מיוחדים" )שדמי, 1999 א(; "התרופה יקרה אז מוותרים" )ניצן, 2001(; "המעמד התחתון של מערכת הבריאות" )שדמי, 2002 ב(; "עניים יותר, חולים יותר", )פילק, 2003(; "ישראל 2006: יותר מתמיד, עדיף להיות עשיר ובריא" )אתר, 2006(; "חולים בלי תרופות" 10 למשל: בסקרים שהיא מקדמת - "השלכות הנטל הכלכלי על ההוצאות בנושא בריאות" )ההסתדרות הרפואית, 2003 א(, "עמדות הציבור כלפי מערכת הבריאות הציבורית בישראל דו"ח העוני" )ההסתדרות הרפואית, 2008 ה(; בכתבות נוספות שהיא מפרסמת ב"זמן הרפואה", כתב העת לחברי הר"י - "חסוכי מרפא" בנושא רופאים ממקומות שונים בארץ ש"מדי יום נתקלים בווריאציה שונה של הקשיים" שנוצרו בעטיו של המשבר הכלכלי )ההסתדרות הרפואית, 2003 ב(; ובניירות עמדה ושורה של הצהרות פומביות בנושא - "היקפי ההשתתפויות העצמיות של מבוטחים בתשלומים עבור שירותי בריאות" )ההסתדרות הרפואית, 2009 ד(, "השתתפויות עצמיות הפרטת מערכת הבריאות" )ההסתדרות הרפואית, 2009 ו(, "השתתפויות עצמיות המשמעות כלפי הציבור" )ההסתדרות הרפואית, 2009 ז(, "השתתפויות עצמיות כפי שהן כיום פגיעה ביעילות המערכת" )ההסתדרות הרפואית, 2009 ח(. 11 למשל: "קריסת מערכת הבריאות: שינויים בהשתתפות המבוטחים בשירותי בריאות ותרופות" )כנסת, 1998 ג(; "השתתפות עצמית ברכישת תרופות בקופות-החולים" )כנסת, 2006(; "מוותרים על שירותי בריאות שונים בשל סיבות כלכליות" )כנסת, 2007(; "תקרת דמי השתתפות עצמית עבור טיפולים רפואיים ותרופות לחולים כרוניים בקופות החולים- מעקב" )כנסת, 2009(; "היום הבינלאומי למיגור העוני- לקט נתונים" כנסת, 2010 ג(; "מערך הפטורים מדמי השתתפות עצמית ברכישת תרופות מרשם המונהג בבריטניה" )כנסת, 2010 ד(. 111

112 )אבני, 2007(; "עניים וחולים" )כהן, 2006(; "ימותו העניים" )לינדר-גנץ, 2007 ב(. הדגש על אי- שוויון על רקע המצב הכלכלי של הפרט בא לידי ביטוי לאורך כל השנים שנבחנו ומדגיש נגישות לשירותי בריאות ולתרופות לצד אי-שוויון בתוצאי בריאות בין עשירים לעניים. רופאים לזכויות אדם עוסקת רבות גם היא, בממד של אי-שוויון על רקע כלכלי, ובדומה לרכוש על היכולת להר"י, בעיקר בהתייחס להיבט האינדיבידואלי של חסך כלכלי והשפעתו 12 שירותי בריאות. כך מתאר חבר הנהלה לשעבר ברופאים לזכויות אדם את האוכלוסיות הסובלות מאי- שוויון בבריאות תוך התמקדות בהיבט של חסך כלכלי אישי: "... זה שתי אוכלוסיות, אחת האוכלוסייה הישראלית והשנייה האוכלוסייה של הזרים למיניהם. אז באוכלוסייה הישראלית יש לנו כמה קבוצות חלשות שהנגישות שלהם לשירותי בריאות היא רחוקה מלהיות אופטימאלית. ראשית, האוכלוסייה של עניים. את יודעת שיש אוכלוסייה לא מבוטלת של אנשים שצריכים לקבל החלטות קשות מאוד אם לקחת את התרופות... אומנם יש לנו ביטוח בריאות ממלכתי, אבל יש השתתפות עצמית של החולים. ואני רואה לא פעם אנשים קשישים שההכנסה שלהם זה מביטוח לאומי, שזה סכומים זעומים, והם צריכים לשלם לפעמים מאות שקלים בחודש. אני רואה לא מעט חולים שנזקקים לעשר, שתים עשרה, חמש עשרה תרופות בחודש, זה דבר די שגרתי אצל אנשים קשישים... האוכלוסייה שלנו הולכת ונעשית קשישה ובגיל הקשיש ההזדקקות לתרופות הולכת וגדלה ואנחנו נתקלים באנשים, יש גם דיווחים מקופות החולים למיניהן, על אנשים שבפירוש או לא לוקחים תרופות מסוימות או לא לוקחים את הכמות הרצויה של התרופות וצריכים להחליט לפעמים אם לקנות אוכל או לחמם את הבית או לשלם חשבונות טלפון וכן הלאה, או לקנות תרופות. זו בעיה מהותית... בעיה נוספת של האנשים הקשישים והמסכנים והחולים והנכים זה אפילו נגישות לשירותי בריאות. יש להם בעיה לגשת לבתי מרקחת, יש להם בעיה לגשת לקופות החולים. זאת האוכלוסייה, סוג אחד של אוכלוסייה שהיא מוחלשת..." )ראיון מספר 33( כפי שניתן לראות מהתיאורים מעלה, לרוב, שיחים העוסקים באי-שוויון על רקע כלכלי ממוקדים בחסך אישי. לצדם, השיחים המבניים העוסקים באי-שוויון על רקע כלכלי - אלו הממוקדים במערכות כלכליות ולא בפרט - עוסקים בהיבטים מסוימים בלבד, בעיקר בתקצוב של מערכת הבריאות ובהשלכות של כך על אי-שוויון. 12 למשל: "דרושה תקרת תשלום משפחתית לחולים כרונים" )רופאים לזכויות אדם ומרכז אדוה, 2004(; "כסף כסף תרדוף- הקשר בין תשלומי השתתפות ואי שוויון במערכת הבריאות" )אבני, 2005 א(; "ריבוי טופסי 17- נטל כלכלי וטרטור בלתי סביר" )מרכז אדוה ורופאים לזכויות אדם, 2006(; "החולה הישראלי מממן חלק ניכר ממערכת הבריאות הציבורית" )סבירסקי, 2006 א(; "עתירה לבג"ץ: ביטול תשלום השתתפות בסך 70,000 שקל" )רופאים לזכויות אדם, 2006(; "רופאים מדברים על חולים עניים" )לבנת, 2008 א(; "תשלומי השתתפות עבור שירותי בריאות: מסכימים אבל לא עושים" )סבירסקי, 2008 א(; "יום עיון - תשלומי השתתפות, רע הכרחי?" )רופאים לזכויות אדם, 2008(; "נייר עמדה בנושא השתתפויות שהוגש לועדה בנושא של משרד הבריאות: סיכום המידע והבעיות בנושא השתתפויות עצמיות" )רופאים לזכויות אדם והאגודה לזכויות האזרח, 2009 א(. 112

113 צ) צ) כך למשל, מרכז אדוה, אף כי היה שותף לחלק מהטקסטים שפרסמה רופאים לזכויות אדם בנושא, מפרסם ניירות עמדה העוסקים גם בהיבטים המבניים של אי-שוויון על רקע כלכלי. הדגש העיקרי של מרכז אדוה הוא העיסוק בתקציב המדינה בכלל, ובשחיקה במקורות המימון 13 הציבוריים בבריאות ובתחומים חברתיים נוספים בפרט. אף כי מרכז אדוה מפרסם חלק מהטקסטים בשותפות עם רופאים לזכויות אדם, ניכר שוני בין שני הארגונים מבחינת הדגשים שלהם- ברופאים לזכויות אדם הדגש הוא על הנגישות הכלכלית של הפרט, המבנים כלכליים, בעיקר כאמור, בכל הקשור בתקצוב מערכת הבריאות. ובמרכז אדוה על בדומה למרכז אדוה, גם במרכז טאוב ניתן למצוא עשרות אזכורים "עקיפים" להיבטים של שוויון, ולהוציא את ארבעת הפרסומים הייעודים של המרכז שעסקו באופן ישיר בנושא )ראו בפרק 3.א(, לרוב עוסק השיח של המרכז בממד של אי-שוויון כלכלי, בעיקר על רקע היעדר או שחיקה במימון הלאומי ובחלק הציבורי מתוך סך המימון הלאומי על בריאות. למשל: "הקצאת משאבים לשירותים חברתיים" רניחובסקי, רניחובסקי )קופ, ;)2003,1989 "מימון מערכת הבריאות ;)2007 ואחרים, "גידול ממאיר בהוצאה הפרטית של שירותי הרפואה ובמחיריהם" 2010(. טקסטים לא רבים נוספים נוגעים בהשפעה של היעדרם של שירותים חיוניים מסל הבריאות הממלכתי או בשחיקה בהיקף או איכות השירותים שבסל 14 והשפעתם על שוויון. במשרד הבריאות, קודם לפרסום הראשון הרשמי בנושא אי-שוויון בבריאות, מתפרסמים טקסטים רבים אודות הממד של מימון מערכת הבריאות והתמהיל הפרטי-ציבורי במימון. מרבית הטקסטים בנושא זה מתפרסמים בחוברות שנתיות המאגדות נתונים סטטיסטיים אודות מערכת הבריאות, למשל- "עשור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי. קובץ נתונים סטטיסטיים ", אגף לכלכלה וביטוח בריאות" בריאות: ארצות )משרד הבריאות, ;)1995 OECD וישראל " )בן-נון וכ''ץ, להשלכות על אי-שוויון. לצד זאת, לאורך השנים "השוואות בין לאומיות במערכות (, לרוב ללא התייחסות מתפרסמים טקסטים נוספים העוסקים בהיבטים מסוימים של השפעות השינויים במימון על אי-שוויון, למשל טקסטים העוסקים בהיקף ההוצאה הפרטית על בריאות ובהשתתפויות העצמיות בגין שירותי בריאות במערכת והשלכותיהם על הקשירה בין היכולת לשלם על שירותים לבין היכולת לקבלם. למשל: "מגמות בהוצאה הלאומית לבריאות " )בן נון, 1992(; "מגמות בהוצאה הלאומית לבריאות " 13 למשל: "מבט על התקציב, סוגיות בטיפול הגריאטרי בישראל" )סבירסקי, 1997(; "תקציב משרד הבריאות לשנת חוק ביטוח בריאות ממלכתי, בריאות הנפש, הקצאות לקבוצות מיוחדות" )סבירסקי, 1999(; "משרד הבריאות- לקראת תקציב 2002" )סבירסקי ואחרים, 2001(; "תקציב חסר הופך לנורמה" )סבירסקי, 2006; "הקשר בין מימון חסר ואי שוויון במערכת הבריאות הציבורית" )אבני, 2005 ב(. 14 למשל- "רפואה מונעת לנשים הרות ולילדים על פרשת דרכים" )פלטי, 2006(; "רפואת הפה והשיניים- אחריות המדינה לתושביה )חורב ומן, 2007(; "רפואת השן: נטל ההוצאה על משקי הבית" )נבון ואחרים, 2010(. בשוליים ניתן למצוא טקסטים העוסקים בנושאים כלכליים-מבניים נוספים- בנוסחת ההקצאה של הכספים לקופות החולים )נוסחת הקפיטציה( ובעוני. למשל: "מנגנון הקפיטציה הישראלי וההקצאה הציבורית לשירותי רפואה בישראל" )זמורה ואחרים, 2003(; ו"שוויוניות ומערכת הבריאות בישראל: עוני יחסי כגורם סיכון לבריאות" )צ רניחובסקי ואחרים, 2003(. 15 בפרסומים חיצוניים שמפרסמים עובדי המשרד כן ניתן למצוא התייחסות לממד של שוויון בשירותי בריאות על רקע שחיקה במימון הציבורי של ההוצאה הלאומית על בריאות, למשל: "מידת הפרוגרסיביות במימון מערכת הבריאות בישראל" )חורב וקידר, 2010(; "מגמות בהוצאה הלאומית לבריאות ובדרכי מימונה: האם הכיוון הוא הפרטה?" )בן נון וקידר, 2010(. 113

114 )בן נון ובן אורי, 1995(; "מאפייני ההשתתפות העצמית בגין שירותי הבריאות במערכת הבריאות הישראלית" )בן נון ודביר, 1996(. מספר בכירים במשרד הבריאות מדגישים את הנושא של שחיקת המימון כיצרן מרכזי של אי-שוויון. למשל: "... אני מדבר על איזשהו תהליך, על תהליך שאני הייתי אומר שהתחיל בסוף שנות ה- 90' של המאה הקודמת, 98' והלאה. אוקיי? ו... אם אני מחפש איזשהו מהלך מאוד מאוד מרכזי שקרה באותה תקופה, דרך אגב, קרה גם בחברה הישראלית בתחומים אחרים, לא רק בתחום של בריאות, זה שההשתתפות התקציבית של מדינת ישראל במימון מערכת הבריאות הישראלית הלכה וירדה. זאת אומרת אם אנחנו מדברים על איזשהו מדד מקרו כלכלי הכי גדול שיש במערכת הבריאות, התמהיל הציבורי פרטי של מימון המערכת אז הפרופורציות הסבירות שהיו לאורך הרבה מאוד שנים עם פלוס מינוס אחוז אחד לכאן או לכאן היו 75 אחוז ציבורי ו- 25 אחוז פרטי, עלינו ל- 30 אחוז פרטי ו- 70 אחוז ציבורי..." )ראיון מספר 8( גם הכנסת עוסקת רבות בתקצוב החסר של מערכת הבריאות ובהשלכות שיש לכך על היקף השירותים, העומסים במערכת ואיכות השירותים. טקסטים רבים בכנסת עוסקים במשברים במערכת הבריאות על רקע תקצוב חסר ושביתות חוזרות ונשנות של צוותי רפואה בשל 16 דרישות להעלאות שכר. הטקסטים מופיעים קודם לחקיקת חוק ביטוח בריאות ממלכתי. גם במסגרת סקירות תקופתיות של שרי הבריאות לדורותיהם לכנסת, ניתן למצוא התמקדות רבה בהיבטים של מימון מערכת הבריאות. ברבים מהטקסטים עולות סוגיות הקשורות בקשישים ובמתמודדים בבריאות נפש במערכת הבריאות, כתוצאה מהיעדר מימון ומסגרות מתאימות בתחום הגריאטריה והנפש. הדגשים על שתי אוכלוסיות אלו נדירים ביחס לטקסטים של שחקנים אחרים ותופסים מקום מרכזי למדי בטקסטים של הכנסת. למשל: "בעיית החולים הסיעודיים בישראל" )כנסת, 1985 ג(; "בעית החולים הסיעודיים בישראל; ובמיוחד בבתי החולים הגריאטריים" )כנסת, 1986 א(. בתאריך 5, המשבר במערכת הבריאות שנים בלבד לאחר יישומו של חוק ביטוח בריאות ממלכתי, החליטה מליאת הכנסת על הקמת ועדת חקירה פרלמנטארית לבדיקת יישומו ומימונו של חוק ביטוח בריאות ממלכתי. את הקמת הוועדה יזם ח"כ דוד טל ממפלגת ש"ס ויו"ר ועדת העבודה הרווחה והבריאות דאז, על רקע ביקורת ציבורית על נסיגה במחויבות שתבע חוק ביטוח בריאות 16 למשל: "קיצוצים בתקנים והמצב בשירותי הבריאות" )כנסת, 1980 ב(; "מערכת הבריאות במדינה" )כנסת, 1983(; "עדיפויות וקיצוצים בתקציב משרד הבריאות" )כנסת, 1985 ב(; "מצב שירותי הבריאות והעדיפויות התקציביות" )כנסת, 1986(; "שביתות במערכת הבריאות" )כנסת, 1988(. לאחר חקיקתו של חוק ביטוח בריאות ממלכתי מתמקדים הטקסטים בעיקר בשחיקה במימון הציבורי של השירותים בעקבות שינוים בחוק ההסדרים לשנים למשל: "עלות סל שירותי הבריאות- ההסכם בין משרד הבריאות והאוצר" )כנסת, 1994 א(; "הצעת חוק חלוקה צודקת" )כנסת, 1998 ה(; "התמוטטות שירותי הבריאות בנגב" )כנסת, 1995 ג(; "קיצוצים בתחומי הבריאות והרווחה בחוק ההסדרים במשק" )כנסת 1996 ב(; "הוועדה לפעולה מונעת ומחקר בבריאות בעבודה- דיון בעקבות הכוונה לקצץ בתקציבי הוועדה במסגרת חוק ההסדרים" )כנסת, 1998 ד(; "קריסת מערכת הבריאות: שינויים בהשתתפות המבוטחים בשירותי בריאות ותרופות" )כנסת, 1998 ג(. 114

115 ממלכתי בקידום הזכות לשירותי בריאות של תושבי המדינה. מנדט הועדה, היה לדון בהיבטים הבאים: ")1( בדיקת המימון שהוקצב להפעלת החוק ואם היה מספק; )2( בדיקת השינויים שערך משרד האוצר ואם איפשרו את יישומו של החוק ברוח העקרונות שעמדו בבסיס חקיקתו; )3( בדיקה האם הגדלת תקרת מס הבריאות ואי העברת הכספים הנוספים להגדלת תקציב הבריאות, תפגע בעיקרון הייעודיות, שהוא מאבני הבסיס של החוק; )4( בחינה כיצד לתקן את מדד הבריאות, כפי שנקבע בחוק, כדי שישקף את צורכי הציבור הלכה למעשה; )5( בדיקת נושא הביטוח המשלים" )כנסת, 1999 ב( קרי, הועדה התמקדה בעיקר בהיבטים הקשורים במימון מערכת הבריאות ומרכיביו. המלצות הועדה, שנגעו ל- 14 תחומים כללו בעיקר )אך לא רק(, שורה של המלצות בתחום המימון, דוגמת: החזרת המס המקביל, הקטנת גובה השתתפויות העצמיות עבור שירותי בריאות הכלולים בסל שירותי הבריאות תוך שיפוי קופות החולים בגובה הפסד ההכנסות; העלאת תקרת התשלום עבור מס בריאות מ- 4 ל- 5 פעמים השכר הממוצע במשק; בחינת האפשרות לבטל כליל את התקרה לגביית מס בריאות בתנאי שהתקבולים יועברו למימון מערכת הבריאות; הקצאת תקציב למשרד הבריאות שיועד לנושאים של מחקר ופיתוח קליני; ועדכון ותיקון נוסחת הקפיטציה בצורה שתבטא נתונים מעודכנים יותר וסדר קדימויות חברתי לגבי הטיפול בזקן, בחולה הכרוני ובאוכלוסיות החלשות. בשולי השוליים ניתן למצוא טקסטים בקרב השחקנים השונים, העוסקים בהיבטים הרבים והדיאלקטים המייצרים אי-שוויון בבריאות על רקע כלכלי. למשל, בהתייחס לתפיסות העולם העומדות מאחורי המבנה של המערכת הכלכלית בישראל, דרך היבטים של התקצוב של מערכות חברתיות מקבילות והשפעתם של אלה על אי-שוויון בבריאות, על רקע כלכלי: "... זאת תוצאה של מדיניות ושל תפיסת עולם שהיא יותר נרחבת, אין ספק שמתחילת שנות ה- 90 או משהו כזה הייתי אומרת, אצלנו המדיניות של המדינה, של הממשלה היא מאוד ימנית קיצונית כלכלית הכוונה, עם כל ההפרטות ועם הצמצום של השירותים החברתיים וכל זה. ואז זה פשוט הגדיל את הפערים האלה בדיוק של הפריפריה, של השכבות הסוציו-אקונומיות החלשות, שהם לא יכולים לרכוש את השירותים האלה ובכל התחומים החברתיים ובבריאות זה גם מאוד בולט. זה נהיה קיצוני ולאט לאט עוד הפרטות ועוד זה... זה באמת עניין של תפיסת עולם. ואז יש שורה ארוכה של דברים שאנחנו רואים... לאט לאט ככל שזה נהיה גם בחינוך, גם בזה, פתאום אנחנו חצי מהמשכורת שלנו הולכת על הדברים האלה, שלא נדבר על שיניים וכל זה, אז התחילו להבין, אנשים התחילו לאט לאט להתעורר..." )ראיון מספר 10( אלא שכאמור, טקסטים אלה, העוסקים במבנים כלכליים ובכלכלה פוליטית והשפעתה על אי-שוויון בבריאות נדירים, וגם הם מתעלמים לרוב, מממדים נוספים המייצרים פערים 115

116 בבריאות, דוגמת תחולת העוני ואי-שוויון בהכנסות. כן נעדרים ממרבית השיחים ממדים של מעמד חברתי-כלכלי ושל סטאטוס, כפי שאתאר בהמשך )ראו תת פרק 3.ג. 4 (. הדומיננטיות של הממד של אי-שוויון על רקע כלכלי אם כן, לרוב תחום לנגישות לשירותי בריאות של הפרט או לגודל התקצוב והרכב המימון של שירותי הבריאות. ג. 3 אי-שוויון בזמינות ובחופש הבחירה על רקע אספקה פרטית של שירותי בריאות תמה בולטת נוספת בשיחים על אי-שוויון בישראל קשורה בהיבטים של שוויון בזמינות לשירותי בריאות ובחופש הבחירה בספק השירותים, על רקע היכולת הכלכלית לשלם ולצרוך שירותי רפואה פרטיים. טקסטים רבים עוסקים בהשלכות על שוויון הנובעות מאספקה פרטית של שירותי בריאות, המתרחשת במסגרת מערכת הבריאות הציבורית. שיחים רבים ועשירים אודות ממד זה של שוויון בשירותי בריאות ניתן למצוא בטקסטים של הר"י, החל משנים מוקדמות מאוד, קודם לחקיקת חוק ביטוח בריאות ממלכתי ועד לימנו. אך גם שחקנים רבים נוספים עוסקים בממד זה ואף מסמנים בו כמוקד מרכזי לאי-שוויון בבריאות, כפי שיתואר בהמשך. בשיחים של הר"י בין 1977 ועד סוף שנות ה- 80, אי-שוויוניות בבריאות מוזכרת לרוב בהקשר לסוגיה של קיומם של שירותי רפואה פרטיים לצידם של אלה הציבוריים וכסוג של אוטופיה שלא ניתן ולא נכון לשאוף לה. בציטוט שלהלן ניתן לזהות כיצד המחבר מכפיף את "רגש הצדק" לרצון להגן על קיומה והתרחבותה של רפואה פרטית ומקבל כי 'קדמה' ו'בחירה חופשית' קודמים לשוויון וצדק - כך שהאחרונים מוצגים כיעד בלתי מציאותי: "רגש הצדק מחייב שיוויון בחלוקת המשאבים בנושאי הבריאות, אך האילוצים הכלכליים של רפואה מודרנית ברמה גבוהה אינם מאפשרים שיוויון מוחלט. לכן יש להעדיף שמירת רמה רפואית גבוהה ולהגביל את השוויוניות במידה מסוימת ומוגדרת... יש לאפשר הנהגת רפואה ציבורית ורפואה פרטית בדרגות שונות ובמיגבלות מוסכמות, בעיקר תוך התחשבות מרבית בחובות החברה כלפי היחיד שהוגדרו לעיל בתחומי הבריאות המיקטית..." )שטינברג, 1987( בטקסטים רבים ניכרת תמיכה ברורה בלגיטימיות קיומה של פרקטיקה פרטית המתקיימת "בערבוב" עם המערכת הציבורית, גם במחיר של אי-שוויוניות בשירותי בריאות. הטקסטים הנוגעים בסוגיית הרפואה הפרטית ספוגים נימה צינית, ומנוסחים בשפה מזלזלת, מתנשאת ושלילית כלפי המתנגדים לרפואה פרטית. האפשרות לשוויון בשירותי רפואה מוצגת כאוטופיה של חולמים שאינם מכירים בכורח המציאות: "...אין חולק על כך ששאלת "הרפואה השחורה", כפי שזכתה לכינוי בעיתונות, דורשת התייחסות רצינית. יתרה מזו אין ספק כי ההסתדרות הרפואית שוללת ומגנה תופעה זו ותעשה הכל לעקירתה. אולם קודם לכל נדרשים אנו להגדרת מושגים ולהבחנות שבין 116

117 "רפואה שחורה" לבין "רפואה פרטית", ולאחר מכן איבחון התופעה והדרכים לעקריתה או צימצומה עד כמה שאפשר. אלא שלמרבית הצער, בוויכוח הציבורי נתערבבו המושגים, חדרו לא מעט אמוציות, נימות אפולגטיות, מידה זעומה של כנות ורצון לפתור את הבעיה ומנה גדושה של דמגוגיה. רשימה זו אינה מתיימרת לעסוק בפן הרציני של הבעיה...אלא דווקא בהיבט הדמגוגי הגובל לא פעם בצביעות....עובדה היא ש"רפואה שוויונית" מעולם לא היתה קיימת. בשטח הרפואה, כבשטחים אחרים, התפתחה משך השנים התפיסה הבולשביסטית הדוגלת בשוויון ל"עמך", ליד הפריבלגיות של NOMEN KLATURA השליטה..." )ההסתדרות הרפואית בישראל, 1986( "... היום איש, לרבות "נטורי הקרתא" של השיטה הקיימת, אינו מאמין עוד בסיסמא של "רפואה שוויונית", כביכול. כולם מודים, מי בפה מלא ומי במגומגם, כי "שוויוניות" זו משמעותה: הרפואה במלוא דלותה למיעוט היכולת והרפואה במיטבה לבעלי הקשרים והממון. איש כיום אינו מטיל ספק בכך כי החטא של מה שקרוי "רפואה שחורה" מקורו אינו בשחיתותם של הרופאים, אלא הוא פרי באושים של השיטה ששללה מכל וכל רפואה פרטית ליטימית ומכובדת. היום הרפואה הנרקראת פרטית אינה מוקצת יותר מחסת מיאוס ואין היא "הפילגש" אותה חובה להסתיר, אלא הכה לבת זוג חוקית ולגיטימית של הרפואה הציבורית, על המעלות והמגרעות שבכך..." )ישי, 1988( בטקסטים העוסקים במעמד הרופא ובפרקטיקה הרפואית הפרטית ניתן למצוא לא מעט התייחסויות לאופן בו מתמודדת הר"י עם הקונפליקט הנוצר במפגש שבין הדרישה לרפואה פרטית לבין הנושא של שוויוניות בנגישות ובזמינות של שירותי הבריאות. בטקסטים בולט הדגש על ערכים ליברליים על פני ערכים סוציאליסטים, על זכות הבחירה האוטונומית של הפרט ועל החירות שלו לפעול להטבת מצבו האישי, ודאי במצבי חולי. זאת תוך התעלמות מהעובדה שחופש הבחירה והחרות הן פררוגטיבה של בעלי היכולת הכלכלית לשלם ולצד תפיסה של שוויוניות "מוגבלת" וקבלה של אי-שוויון על בסיס הרצון או היכולת של הפרט, במקרה זה רצון ויכולת לשלם על רפואה פרטית. הטקסטים "מתובלים" בביקורת חריפה כלפי המתנגדים לרפואה פרטית והאפשרות לשוויון בשירותי רפואה מוצגת כאוטופיה של חולמים שאינם מכירים בכורח המציאות. בטקסטים אלה בולטת ההתעלמות מההיבטים החברתיים של הבריאות וההכפפה של הדיון בשוויון לרצון להגן על הרפואה הפרטית: "...רעיון הנהגת שר"פ נולד על רקע רינונים בדבר העדפה באשפוז של חולים פרטיים, שהינה לכל הדיעות בלתי חוקית. ברי כי אם קיימת התופעה, לא נולדה היא בחלל רהריק. בראש ובראשונה מעוגנת היא בבדרישת הצבור, כי בהעדר דרישה כזו לא היתה צומחת, גם אם הרופאים היו חפצים בקיומה. אין חלוק על כך כי קומה של תופעה כזו הוא בלתי אתי. אולם עקירתה מותנית במימדיה..." )ישי, 1978( 117

118 "... בגלל חילוקי דעות בין חברי הועדה לא המליצה הועדה דבר על הצורך ליצור שיטות חילופיות שיאפשרו בחירה חופשית על ידי החולים, וכן לא המליצה על דרכים לחסל את התורים הארוכים ודרך היסורים של חולה המצפה להתייעצות אצל מומחים, או לניתוח בילתי שיגרתי והכל בשל דבקות בשוויון מדומה. ואכן השוויון הוא מדומה: חולה בשכונה עירונית יוקרתית מתקבל היום מיד אצל רופא מומחה וזוכה לבדיקת רנטגן מתוחכמת ואף יעבור ניתוח בילתי שיגרתי ללא דיחוי. לעומתו, חולה בשכונה מרוחקת, או באזור פיתוח ימתין זמן רב ואיש אינו יודע מה השפעת ההמתנה על הצלחת הטיפול הטוב שהוא מקבל בסופו של דבר..." )ההסתדרות הרפואית, 1984( בטקסטים מאוחרים יותר- בסמוך ולאחר חקיקת חוק ביטוח בריאות ממלכתי - השיח על הבדלים בבריאות מתנהל בהשפעת הדאגה של הר"י מחקיקת חוק ביטוח בריאות ממלכתי והשלכות החקיקה על מערך שירותי הבריאות ועל מעמד הרופא. הר"י מצהירה כי היא תומכת בהנהגת מערכת בריאות ממלכתית, תוך הצבת הסתייגויות שונות. שלוש השגות ביחס לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, שלהן השפעה על העמקת פערים בבריאות ובשירותי בריאות עולים בטקסטים, אף כי מדובר בהתייחסויות מעטות: קיומה של רפואה פרטית לצידה של הרפואה הציבורית; פלורליזם ב"שיטות להגשת העזרה הרפואית" או זכות הבחירה של החולה ברופא )במילים אחרות- דרך לקבע את מעמדה של הרפואה הפרטית( ושל החולה בקופת החולים; והאפשרות להנהיג ביטוח "משלים" לצדו של הביטוח הממלכתי, דרכו יוכלו חולים לרכוש שירותים נוספים ולממש את זכותם לבחור בנותני שירות )ולכך השפעה מכרעת על התפשטות הרפואה הפרטית(. השגה רביעית, קשורה במהלך שיש בו כדי לצמצם פערים בבריאות והיא הדחיפה של הר"י לדאוג למימון ראוי לקופת החולים "כללית" בהתאם לעובדת היותה המבטחת הגדולה ובשל הרכב האוכלוסייה המבוטחת בה )כלומר דאגה למימון שמקדם את הוגנות חלוקת המשאבים במערכת(. גם לאחר חקיקת חוק ביטוח בריאות ממלכתי ובהמשך בשנות האלפיים, מתייחסים טקסטים רבים לסוגיית מעמדו של הרופא כעוסק עצמאי ובסוגיית קיומה של רפואית פרטית לצידה של זו הציבורית. בטקסטים ניתן למצוא ביטוי לתפיסה של שוויוניות "מוגבלת" וקבלה של אי-שוויון על בסיס הרצון או היכולת של הפרט, במקרה זה רצון ויכולת לבחור ברופא ולשלם על רפואה פרטית. אף כי השפה "מעודנת" יותר בהשוואה לשנים המוקדמות, הרטוריקה כמעט זהה )למשל השימוש במילה "אוטופיה" בהתייחס לנושא השוויונית בקבלת שירותי בריאות ונושא השר"פ(: "... במסגרת הויכוח המתקיים יש שימוש בסיסמאות ובדמגוגיה. אנו ננסה לפשט את השאלות העומדות להכרעה שאותם אנו מבקשים להגשים... אחד הטיעונים הבסיסיים ביותר כנגד השר"פ הוא העובדה שהדבר יוצר חוסר שוויוניות, ומגדיל את הקיטוב בעם. אין ספק שעיקרון של שוויוניות ברפואה מהותי במסגרת זכויות היסוד בחברה יציבה וצודקת. אך יש להכיר בכך שדבר זה אפשרי רק באוטופיה. אין חולק על כך שבעל האמצעים יוכל למצוא מזור בחו"ל, ואין טענה כנגד עצם קיומה ומקומה של הרפואה הפרטית הניתנת במסגרת בתי החולים הפרטיים )הרצליה, מדיקל סנטר, ראשון 118

119 וכיו"ב(. מאז תחילתו של היישוב היהודי ניטש ויכול סביב הרפואה הפרטית, וברור היה לכולם בעבר, כשם שזה ברור היום, שאין אפשרות או הצדקה למנוע זאת..." )בלשר, )2000 בטקסטים הפומביים של הר"י בשנים אלו ניכרת דואליות, בכל הקשור לסוגיית קיומה של הרפואה הפרטית לצד הציבורית, ולסוגיות של הפרטה ומסחור מערכת הבריאות הציבורית. כך למשל, בסקר שעורכת הר"י בשנת 2003 בנושא ויתור על שירותים רפואיים בגלל חסמים כלכליים, טוענת הר"י כי: " אחוז מהאוכלוסיה צורכת רפואה פרטית. בכך אנחנו מתקרבים במהירות למערכת הבריאות הקיימת בארה"ב של רפואה לעשירים ורפואה לעניים... )ההסתדרות הרפואית, 2003 א( הר"י מצהירה על התנגדות להפרטת שירותי הבריאות לתלמיד, ועל התנגדות להפרטת שירותי הרפואה המונעת וטיפות החלב. בבג"צ שמגישה הר"י נגד הפרטת השירות לתלמיד היא טוענת כי: "... העברת מערכת קורסת וגרעונית לגוף פרטי מהווה התפרקות מאחריותה של המדינה כלפי הציבור..." )ההסתדרות הרפואית, 2007 ד( בנייר על העברת תחנות האם וילד לאחריות קופות החולים כותבת הר"י: "... הטיפול באוכלוסיות חלשות יכול להתבצע רק על ידי המדינה, שמטרתה אינה רווח או מכירת ביטוחים משלימים אלא בריאות הציבור... קשה לדמיין את קופות החולים משקיעות מאמץ רב כל כך בשכבות החלשות, שממילא אינן רוכשות ביטוחים משלימים. דו"ח הוועדה לתכנון אסטרטגי של טיפות החלב אמנם קובע כי "האינטנסיביות של השירות צריכה להיות גבוהה יותר באזורים דלי משאבים", אבל הסיכוי שהמלצה זו תיושם בארגון שמטרתו רווח שואף לאפס..." )ההסתדרות הרפואית בישראל, 2006 ג( בעתירה של הר"י כנגד העברת התחנות לבריאות האם והילד לקופות החולים טוענת הר"י כי: "...העברת שירותים לגורמים תחרותיים גורמת )ההסתדרות הרפואית, 2006 ב( לירידת כיסוי החיסונים..." בפניה שעושה הר"י לבי"ד לעבודה בבקשה להוצאת צו מניעה למדינה על מנת לאסור על העברת האחריות לאספקת השירותים בבריאות נפש ממרפאות החוץ והקהילה של משרד הבריאות ל"אגודה לבריאות הציבור", היא טוענת כי ההעברה אסורה בשל העובדה כי האגודה מונעת משיקולים כלכליים; 119

120 במסמך של הר"י בנושא השתתפויות עצמיות על שירותי בריאות טוענת הר"י כי: "...העיסוק בסוגיות היקפי ההשתתפויות העצמיות היא חלק מנושא רחב יותר והוא הפרטת מערכת הבריאות הציבורית..." )ההסתדרות הרפואית, 2009 ד( ויוצאת כנגד ההשתתפויות בשל הפגיעה בשוויוניות, בבריאות התושבים וביעילות המערכת. כלומר, ברור מהתבטאויות של הר"י בהקשרים שונים כי היא מכירה בהשלכות של הפרטה על כל גווניה )הפרטה של אספקת השירות, של המימון ושל אופי העבודה הארגונית( ושל קיומה של רפואה פרטית לצד הרפואה הציבורית על שוויוניות בבריאות, על מצב הבריאות ועל ההיבטים הכלכליים של המערכת. הר"י אף יוצאת בביקורת כנגד התופעה. יחד עם זאת, הר"י מגלה יחס דואלי לגבי סוגיית ההפרטה, בדגש על קיומו של השר"פ )שירות רפואי פרטי( בבתי חולים ציבוריים, ולצד טקסטים התוקפים היבטים של הפרטה ומסחור של מערכת הבריאות הציבורית, ניתן למצוא טקסטים התומכים בכך. בנייר המוקדש לנושא הפרטה במערכת הבריאות מציינת הר"י: "... יש לומר ומיד- הר"י מתנגדת להפרטה בתחום הבריאות, בין היתר משום שאנו משוכנעים שאין שום הוכחה תאורטית או אמפירית שמצדיקה אידיאולוגיה כזו..." )ההסתדרות הרפואית 2007 ה( בהמשך המסמך קובעת הר"י: "... הר"י, כאמור, בעד רפואה ציבורית, באחריות, במימון, בפיקוח ובמתן שירותים מסויימים על ידי המדינה. יחד עם זאת, אין אנו קובעים מסמרות בעניין וסבורים כי ייתכן ובתנאים מסויימים יש מקום לבחון הפרטה מקום שהיא מוצדקת מטעמים של שיפור במתן השירות. עמדתנו היא שצריך לבחון היטב כל הצעה הנוגעת להפרטה על מנת לקבוע מה התועלת ומה העלות בה..." )ההסתדרות הרפואית 2007 ה( כלומר, בתנאים מסוימים יש לשקול הפרטה של שירותי בריאות. ובהתייחס לשר"פ היא קובעת: "... בגלל חוסר הנכונות או היכולת של המדינה לממן ולספק טיפולים רפואיים מקיפים בחינם ובגלל תת-השקעה כרונית במערכת הבריאות הציבורית, נוצר חלל גם לגבי טיפול לחולים אינדיבידואליים וגם לגבי השקעה בתשתית מערכתית....השר"פ סיפק את הצורך של חלקים מסוימים מקרב הציבור בקבלת "שירות רפואה פרטי", וזאת בנוסף לשירותים הניתנים מכוח חוק ביטוח בריאות ממלכתי. יחד עם זה, השר"פ תרם את החלק הארי של ההכנסה שנוצרה מהתשלום הפרטי לטיפוח המערכת הכללית שמספקת טיפול לציבור החולים... כל הרעיון בשר"פ הוא לנסות ולמזג בין המערכת הרפואית הציבורית למערכת הרפואית הפרטית ולתרום באמצעות המיזוג הזה למערכת הבריאות הציבורית..." )ההסתדרות הרפואית 2007 ה( 120

121 בדומה לטקסטים העוסקים בנושא הרפואה הפרטית בכלל והשר"פ בפרט ב"זמן רפואה", גם בטקסט זה, מובעת תמיכתה של הר"י בקיומה של שר"פ בבתי חולים ציבוריים, ובהיותו כורח מציאות, אף כי הר"י איננה מתמודדת עם סוגיית אי-השוויוניות הנובעת מקיומו של שר"פ. כן ניכר הדגש על חופש הבחירה של החולה ברופאו. ניתן לזהות זאת בטקסט מעלה על השר"פ, שם מודגשת זכות הבחירה ברופא, הזכות לכבוד ולאוטונומיה של אדם על גופו וזכויות החולה, גם במחיר של אי-שוויוניות בקבלה של שירותי רפואה. מעניינת במיוחד התייחסותה הדואלית של הר"י לסוגיית הביטוחים המשלימים. מחד טוענת הר"י כי: "...אפילו הבנק העולמי כבר אמר כי לביטוחים המשלימים יכולה להיות השפעה מזיקה על השירותים הציבוריים. על רקע נתונים אלה, הר"י התנגדה לצמצום סל הבריאות ואף הנהיגה מסע הסברה לצורך זה. יודגש, כי הר"י סבורה כי רפואה ציבורית יכולה לדור בכפיפה אחת עם רפואה פרטית. כאשר השירותים הבסיסיים מובטחים לכולם, יש לאפשר לכל הרוצה בכך, לרכוש ביטוח משלים..." )ההסתדרות הרפואית, 2007 ג( ובהתייחס להחלטת הממשלה משנת 2007 משלימים תרופות מצילות חיים: לאסור על קופות החולים לכלול בביטוחים "... בדברו במסגרת דיון שהתקיים ב בוועדת הכספים של הכנסת, אמר ד"ר בלשר, כי רק עדכון קבוע של סל התרופות ב- 2% אחוז לשנה לפחות, יאפשר להוציא את התרופות מצילות חיים מהביטוחים המשלימים. לדבריו, אסור להשאיר 80 אחוז מתושבי ישראל, המבוטחים באמצעות הביטוחים המשלימים, ללא תרופות מצילות חיים. "מדובר באקט בלתי מוסרי בעליל ובהתנערות המדינה מחובתה האלנמטרית לאזרחיה", אמר. לדבריו, הרעיון שלא לאפשר ל- 80 אחוז מהאוכלוסייה המבוטחת בשב"נים תרופות מצילות חיים כדי לא ליצור, כביכול, רפואה בלתי שיוויונית, הוא עקום ומגוחך גם יחד. "אפשר כמובן לא לתת לאיש דבר, אך הגיוני ומוסרי הרבה יותר למצוא מנגנון לאומי שידאג לאותם 20 אחוזים מהאוכלוסייה, שאין ידם משגת לרכוש ביטוחים משלימים..." )ההסתדרות הרפואית, 2007 ג(. כלומר, עקרונית מתנגדת הר"י לביטוחים המשלימים ומעודדת הכללה של שירותי ותרופות לכל באמצעות הרחבת סל שירותי הבריאות. בפועל, היא אינה פוסלת את קיומם ומכירה באפשרות לקיימם כביטוי לרפואה פרטית לצידה של הציבורית. הר"י הנו ארגון ציבורי הפועל למען קידום הרפואה והבריאות בישראל אך בראש ובראשונה הוא איגוד פרופסיונאלי העוסק בזכויות ובאינטרסים המקצועיים של חבריו. מאפיינים ארגוניים אלו מעצבים את השיח של הר"י בנושא אי-שוויון בבריאות, פעמים רבות באמצעות הצורך של הר"י להגן על חופש העיסוק של הרופאים כעוסקים עצמאים ועל האינטרסים הכלכליים של הקהילה בקידום רפואה פרטית. לקראת חקיקת החוק ובאופן גובר בשנים שלאחר כניסתו לתוקף, חל שינוי משמעותי בעמדותיה של הר"י וזו מתייחסת לשוויון כערך מרכזי, 121

122 כשהיא נדרשת לסוגיות הקשורות במימון הציבורי של שירותי הבריאות או למטופלים המוותרים על טיפולים בשל העלות הכרוכה בהם. השיח בשנים אלה מתאפיין בהתמודדות של הר"י, נוכח התגברות השיח על שוויון, עם ההתנגשות בין ערכים של סולידריות חברתית ושוויון לבין זכות הבחירה החופשית של החולה ברופא או בחופש העיסוק של הרופא, במסגרת הרפואה הפרטית. ההגנה העקבית והאיתנה של הר"י על הרפואה הפרטית מכתיבה גישה בעלת סתירות פנימיות בהתייחס לסוגיות מסוימות הנוגעות לשוויון בזמינות שירותי הבריאות ובזכות הבחירה בין נותני שירות. כפי שתואר בחלק מהציטוטים שהובאו לעיל, לעיתים ניתן למצוא הכפפה של ממש של ההתייחסות לשוויון בבריאות לאינטרסים של הרפואה הפרטית. השיח בהר"י אודות הממד של אי-שוויון על רקע זמינות חופש בחירה בשירותי רפואה פרטיים, בניגוד לטקסטים בנושא זה של יתר השחקנים עשיר ורב מאוד ומאופיין במופע מורכב ודואלי, כפי שתואר בהרחבה לעיל. יחד עם זאת, הר"י אינו היחיד העוסק בממדים של אי-שוויון הנובעים מקיומה של רפואה פרטית. בקרב הארגונים החברתיים, ניתן למצוא טקסטים לא מעטים העוסקים בהשלכות של אספקה פרטית של שירותי בריאות במסגרת השירותים הציבוריים ולהליכים של הפרטה במערכת הבריאות על פערים בנגישות ובזמינות בריאות. שירותי של בשיחים של מרכז אדוה, רופאים לזכויות אדם והאגודה לזכויות האזרח, ממד זה נוכח אף כי אינו דומיננטי במיוחד ביחס להיבטים נוספים אותם מדגישים הארגונים, כפי שתואר לעיל. טקסטים רבים העוסקים בממד זה של שוויון מופיעים לרוב )אך לא באופן מוחלט( כטקסטים משותפים 17 ובשנים מאוחרות- לרוב החל משנת 2007 ואילך. למשל: "השר"פ = הסוס הטרויאני של הרפואה הציבורית. הזדמנות להתוות מדיניות עצומה של אנשי וצרכני שירותי בריאות" )מרכז אדוה, 2001(; "השר"פ: במקום להיגרר אחר ההתפתחויות בשטח" )סבירסקי, 2007 ב(; "בריאות הופכת לסחורה קופת חולים חמישית למטרות רווח" )פילק, 2004 א(; "הצבעה בעד הוצאת תרופות חיוניות מהביטוחים המשלימים חוק ההסדרים לשנת 2008" )רופאים לזכויות אדם ואחרים, 2007 ב(; "ההפרטה במערכת הבריאות הציבורית בישראל: ביטוייה והשלכותיה" )סבירסקי, 2007 א(; "הכללת תרופות מצילות חיים בביטוחים המשלימים- מכתב הנהלות הארגונים, רופאים לזכויות אדם, האגודה לזכויות האזרח ומרכז אדוה" )רופאים לזכויות אדם ואחרים, 2007 ג(; "ביטוח הבריאות המשלימים: הפרטה או מוות" )האגודה לזכויות האזרח, 2007 ד(; "שיווק פוליסות ביטוח פרטיות לתרופות מצילות חיים על ידי קופות החולים" )מרכז אדוה, רופאים לזכויות אדם והאגודה לזכויות האזרח, 2010(. גם העיתונות הכתובה עוסקת רבות בממד זה של שוויון. החל משנים מוקדמות מאוד וכלה בסוף שנות ה- 80 טקסטים רבים עוסקים בשוויוניות דרך הדילמות שמעלה האפשרות של שר"פ- בתוך מוסדות בריאות ציבוריים. למשל: "השר"פ עדיף על הרפואה הבלתי חוקית": משהו חולה 17 לציין כי בשנת 2007 הוכלל בחוק ההסדרים סעיף האוסר על הכללת תרופות מצילות החיים בביטוחים המשלימים של קופות החולים. לקראת החלטה זו ולאחריה התנהל מאבק ציבורי ערני של שחקנים רבים מהמשללה, הכנסת והחברה האזרחית- חלקם בעד ישום הסעיף וחלקם נגד. יתכן והתעצמות הטקסטים העוסקים בתמהיל פרטי/ציבור של שירותי הבריאות בכלל ובביטוחים המשלימים בפרט קשור גם באירוע זה. נושא זה היווה ועודנו מהווה נושא במחלוקת בנושא של המהיל פרטי/ציבורי באספקה של שירותי בריאות. 122

123 ברפואה הציבורית" )העליון, 1978 ג(; "רפואה חוץ ממסדית: גידול ברפואה הפרטית" )סגיר, 1978(; ""בכל מוסדות הרפואה הציבוריים יש היום רפואה מתחת לשולחן", קובעת חברת הוועדה המארגנת של ההסתדרות...לדעת זו מצטרפים גם רופאים ואחיות השוללים קיומה של רפואה פרטית במסגרת בית החולים" )עופרי, 1978(; "שר"פ- שירות רפואי פרטי: תביעת רופאי קופת חולים להנהגת שר"פ" )דונוביץ, 1980(; "שירות רפואי פרטי- הולך להיכנס לקופת חולים בדלת האחורית" )העליון, 1980(; "לעזאזל הכסף- העיקר הבריאות: אנשים רבים מוכנים לשלם סכומים גבוהים תמורת ביקור אצל רופאים פרטיים" )פורת, 1981(; "הענקת שירות רפואי פרטי תעניק גושפנקא חוקית לחלוקת החולים לעניים ועשירים בחסות ממשלתית" )נמיר, 1982(, "הרופא הפרטי והחולה הציבורי" )נבו, 1982(; "הרופא הציבורי והרפואה הפרטית, הארץ" )יצב, 1982(; "ניתוחי לב בישראל- מחירים מרקיעים: שר"פ- שירות רפואה פרטית בקופ"ח" )קולטר, 1982 א(; "לבבות פתוחים: מנכ"ל משרד הבריאות תומך בהנהגת רפואה פרטית בבתי חולים הציבוריים למלחמה בפרטיקה הפרטית )קולטר, 1982 ב(; "קץ עידן הרפואה: משירותי בריאות לציבור לשירותים פרטיים בהם הכסף יענה על בריאות ולא צורך האדם" )טל, 1983(; "רפואה אחרת- לא לעניים; על רקע משבר האמון ברפואה הציבורית נוצרת עובדה חדשה- המרכז הרפואי הרצליה; על המקום" )העליון, 1984(; "מחיר הרפואה הפרטית: קדחת הזהב" )פריסטר, 1984(; "המאבק על השר"פ" )ארידור, 1988 ב(; "רפואה פרטית במשמרת השנייה" )טל, 1987(; " מנתח לפי הזמנה וא.ק.ג פרטי" )גולדברשט, 1987(. ראוי לציין כי החל מסוף שנות ה- 80 כמעט ולא ניתן למצוא כתבות בנושא ואלו מתחדשות החל מסוף שנות ה- 90 ומתמקדות רבות בנושא השר"פ כמו גם בביטוחים המשלימים. למשל: "מחקר: שכבות אוכלוסייה חזקות נהנות מנגישות עדיפה לשירותי בריאות מיוחדים )שדמי, 1999 א(; "ח"כ דוד טל: הפעלת שר"פ בבתי החולים תפגע בעקרון השוויון" )שדמי, 2001 ב(; "הסדר השר"פ בבתיה"ח הממשלתיים לא תקין" )שדמי, 2001 א(; "היועץ: השר"פ בבתיה"ח הממשלתיים לא חוקי" )שדמי, 2002 א(; "סחורת הבריאות" )פילק, 2004 ב(; "שאלה של חיים ומוות" )ליפשיץ וסמוך, 2007(; "הפרטה לא בריאה" )לינדר-גנץ, 2005(; "בריאות רופפת" )גרוס, 2007(; "רפואה שלמה" )שמר, 2007(; "חיים לפי הכיס" )קורנובסקי, 2008(; "אם התקציב לא יספיק" ( גרוס,.)2008 ג. 4 דגשים שוליים בשיח על אי-שוויון בבריאות בישראל: מעמד וסטאטוס, אתנו-לאומיות והפוליטיקה של הבריאות כפי שתיארתי באריכות בפרק זה, אי-שוויון בבריאות בישראל מתעצב כבעיה של פריפריה-מרכז, עני-עשיר, וציבורי-פרטי. אלא, שכפי שתואר לעיל, פעמים רבות שיחים אלה מתייחסים בשוליים להיבטים האתנו-לאומיים ולהמשגות מבניות המצביעות על היצרנים של אי-שוויון כלכלי. כך למשל נעדרים ממרבית השיחים הממדים המרובים של ריבוד חברתי והשפעותיו על אי-שוויון. קרי, המעמד של הפרט- מצבו הכלכלי היחסי בחברה; הסטטוס החברתי-כלכלי שלו- המרחיב את ההסתכלות מעבר ליכולת כלכלית ועוסק גם ביוקרה, כבוד ומשאבים שאינם 123

124 חומריים; והעצמה הפוליטית- קרי הנגישות למקורות כח והשפעה. השוליות ולעיתים ההעדר המוחלט של העיסוק בממדי ותכולת העוני בישראל, באי-השוויון היחסי בהכנסות )מדד ג'יני(, בסטאטוס ובעצמה שיש לקבוצות חברתיות מסוימות בישראל בהשוואה לקבוצות מודרות אחרות, מדדים בעלי השפעה ניכרת על יצירת אי-שוויון בבריאות, מפתיעה אם כן. גם בהתייחס לממד האתנו-לאומי של שוויון בבריאות, יש התייחסות שולית בשיחים של השחקנים השונים. יוצאי דופן ביחס להתמקדות בממדים האתנו-לאומיים של אי-שוויון בבריאות הם המכון הלאומי לחקר מדיניות בריאות ובשירותי בריאות המדגים באופן כללי שיח מורכב 18 יותר על פערי בריאות בהשוואה למרבית השחקנים, שיח הכולל גם התייחסות לממד האתנו- לאומי של אי-שוויון, והארגונים החברתיים רופאים לזכויות אדם והאגודה לזכויות האזרח. בהתייחס למכון הלאומי, ניתן לזהות התמקדות בשני היבטים מרכזיים בהקשר לממד האתנו-לאומי של שוויון. האחד, הדומיננטי יותר, הוא הבדלים בין יהודים לערבים בשימוש בשירותי בריאות )צריכת תרופות, דפוסי שימוש בשירותים וכדומה(, והשני, הדומיננטי פחות- בהבדלים תרבותיים והשפעתם על השימוש והצריכה של שירותים )חלוקה מגדרית בתוך המשפחה, הלימה תרבותית של שירותי בריאות, בושה והאשמה בהתמודדות עם מחלות 19 וכדומה(. מחקרים אלה שמים דגש מועט או מתעלמים מיצרנים נוספים הקשורים בפער האתנו 18 בחינה של האירועים שקיים המכון הלאומי לחקר מדיניות בריאות ושירותי הבריאות מציגה תמונה רחבה של זוויות ומאפיינים אודות אי-שוויון בבריאות החל ממדים גיאוגרפיים של אי-שוויון, דרך היבטים חברתיים-כלכליים וכלה בהיבטים מבניים הקשורים במימון, הרכב המימון וכדומה. למשל- כנס ים-המלח הרביעי בנושא "פערים ואי שוויון במערכת הבריאות: היבטים כלכליים" בשנת 2003 )המכון הלאומי, 2003 ב(; סדנאות בנושא "קפיטציה" )המכון הלאומי, 1998(, "הלימה תרבותית של שירותי בריאות - Services Cultural Appropriateness of Health 2007( Research, )The Israel National Institute for Health Policy and Health Services ו-"תמהיל ציבורי - פרטי במערכת הבריאות Care" The Israel National Institute for ( "The Public Private Mix in Health Research, 2008 ;)Health Policy and Health Services מפגשים של "פורום המדינות" בנושאים: "הרחבת סל השירותים הלאומי בישראל" )המכון הלאומי, 2002 (; "מחסור ברופאים במדינת ישראל האומנם?" )המכון הלאומי, 2003 א(; "בריאות השן לכול - מתי? על חשבון מי? כיצד?" )המכון הלאומי, 2010 ב( ועוד(. יחד עם זאת, ראוי לציין כי לא כל האירועים עוסקים בנושא אי-שוויון כנושא שבמרכז וגם במקרה זה, הממדים האתנו-לאומיים נעדרים. גם המחקרים שמימן המכון הלאומי עוסקים במגוון מאפיינים של אי-שוויון בבריאות. למשל- "שביעות רצון, הערכת איכות ושוויוניות של שירותי בית חולים: מחקר השוואתי בקרב חולים במסגרת השר"פ וחולים רגילים" )כרמל ופלפל, 1998(; "מימון ההוצאה הלאומית לבריאות בישראל: היבטים של צדק ושוויון" )אחדות, 1999(; "נגישות וזמינות שירותי הבריאות: האם הפער בין הדרום לאזורים אחרים בישראל קטן בעקבות חוק ביטוח בריאות ממלכתי?", )ניראל ואחרים, 1999(; "דפוסי השימוש בשירותי בריאות בקרב קשישים בישראל: שינויים בין 1997 לשנת 1985, לפי סקר בני 60+ של הלמ"ס" )בנטור ורזניצקי, 2002(; "שימוש בשירותי בריאות ואיכות הטיפול בחולי סוכרת יוצאי אתיופיה בהשוואה למטופלים חולי סוכרת שאינם יוצאי אתיופיה" )יפה ואחרים, 2004(; "הזנה אנטרלית בדימנציה סופנית: השוואה בין דתות ובין מדינות" )קלפרילד ואחרים, 2004(; "הקשר בין אי-שוויון בשימוש בשירותי שיקום למחלות לב לבין מצב הבריאות, המצב הסוציו-אקונומי, הלאום, המוצא האתני, ההשכלה וההשתייכות לקופת חולים" )דוד וליבוביץ, 2004(; "ההבדלים ברמת הבריאות וביטויי הרווחה בין חברים/ות )מגיל 55 ומעלה( בקיבוצים שהנהיגו הפרטה משמעותית בתקציבים ציבוריים ובתגמולים דיפרנציאליים לבין חברי/ות" )סלם, 2004(; "פערים חברתיים במצב בריאות בישראל: הערכה משולבת של גורמים מסבירים פסיכו-חברתיים ברמת הפרט ומאפיינים קהילתיים" )מנור וסוסקולני, 2005(; "סקר מתבגרים עולים מברית המועצות לשעבר" )קפלן ואחרים, 2005(; "הוגנות אופקית, הוגנות אנכית ואי השוויון בהוצאה הפרטית על בריאות בישראל : )שמואלי ואחדות, 2006(; "סטטוס בריאות ודפוסי שימוש בשירותי בריאות בקרב עולים חדשים ממדינות חבר העמים ואתיופיה" )דוידוביץ ואחרים, 2006(; "בדיקת הבדלים בלקיחת סיכונים בריאותיים לפי מגדר" )ורשבסקי- לבנה ופליסקין, 2007(; "המצוי והרצוי בהספקת שירותי בריאות לקבוצות שונות של זקנים לפי גיל, אזור גיאוגראפי, מוצא אתני ומעמד חברתי כלכלי )כרמל, ואחרים,, 2007(; "צמצום אי-השוויון ואי-הצדק בבריאות בישראל: לקראת מדיניות לאומית ותכנית פעולה")אפשטיין, 2007(; "בחינת גורמים המשפיעים על אופן השימוש בשירותי הבריאות )היענות לבדיקות סריקה ולטיפול במחלה(, בקרב חולות סרטן שד חרדיות" )סדצקי ואחרים, 2008(. לא זו בלבד שהמחקרים מציגים מגוון של מאפיינים של אי-שוויון אלא שחלקם )השולי יש לציין(, מציגים מאפיינים שלרוב לא ניתן למצוא כלל בשיחים אחרים- למשל בנוגע להיבטים פסיכו-חברתיים של אי-שוויון, לאי-שוויון מגדרי, כמו גם לפערים על רקע גיל, על רקע דת ועל רקע דתיות. 19 למשל: "השפעת חוק ביטוח בריאות ממלכתי על שירותי הבריאות לתושבי המגזר הבדואי בנגב -פריסה, זמינות, נגישות ושינויים בהרגלי הצריכה" )פטרבורג ואחרים, 1996(; "שביעות רצון, תפיסת מערכת הבריאות והשימוש בה 124

125 לאומי בבריאות: ההיסטוריה ההתיישבותית בישראל והיחסים בין יהודים לערבים עוד קודם למדינה ולאורך שנות קיומה, היבטים של שייכות וזהות, של הדרה ואפליה לרוב נותרים מחוץ לשיח. לעומת זאת, רופאים לזכויות אדם והאגודה לזכויות האזרח מייצרים טקסטים אלטרנטיביים לאלו שקיימים לרוב. כך למשל, רופאים לזכויות אדם מפרסמת החל משנת מספר רב של טקסטים העוסקים בכפרים הבלתי מוכרים בנגב ובתושביהם הבדואים. טקסטים אלו שמים דגש על הממדים המבניים-פוליטיים-היסטוריים של אי-השוויון בין יהודים לערבים בישראל. כך למשל, בטקסט זה "חושפים" הכותבים את ההיבטים המעמדיים, האתנו-לאומיים ואלו שעל בסיס מוצא, מאחורי העיסוק ב"פריפריה גיאוגרפית" ומציעים הסתכלות שונה על אי- השוויון: "... פרויקט הייהוד המרחבי-קרקעי נדון בעבר בהקשר לתרומתו בכינון מדרג יהודי- פלסטיני, אך ההתיישבות היהודית בנגב סייעה גם בביסוס מדרג מהבדיל בין תושבים יהודים עשירים לתושבים יהודים עניים, בין אשכנזים למזרחים ובין "מייסדים" למהגרים..." )רופאים לזכויות אדם, 2009 ב( לא זו בלבד שמאפייני אי-השוויון מקבלים פוקוס שונה אלא שהארגון מציע בחינה אחרת של האוכלוסיות הנכללות תחת העיסוק בשוויון וכולל בו גם אסירים, פליטים ומבקשי מקלט ופלסטינים בשטחים הכבושים: במגזר הבדואי בנגב לאחר החלת חוק ביטוח בריאות ממלכתי" )שוורץ ואחרים, 1998(; "השפעת חוק ביטוח בריאות במגזר הערבי בישראל" )אלדר ולוטן, 1999(; "השימוש בתרופות לילדים במסגרת הקהילה בנגב: " )גורודישר ובונה, 2002(; "אי-שוויון בשימוש בשירותי בריאות פגיעות בקרב ילדים ומתבגרים יהודים וערבים" )גופין ואביצור, 2003; "מגמות בשימוש בשירותי בריאות בקרב האוכלוסייה הערבית בישראל לאור החלת חוק ביטוח בריאות ממלכתי" )פרפל ואחרים, 2003(; "השפעתה של מדיניות ההשתתפות העצמית במימון תרופות במרשם על קנייתן במגזר הבדווי בעבור ילדים חולי אסתמה" )אלקרינאוי ואלחיאני, 2004(; "קידום בריאות באוכלוסייה הערבית: באיזה מידה מתקיימת הלימות תרבותית וכיצד ניתן לחזק אותה?" )רוזן, 2007(; "השוואת דפוס צריכת השירותים הרפואיים של ילודים בסיכון גבוה, בקרב האוכלוסייה היהודית והאוכלוסייה הבדואית המתגוררת ביישובי קבע וביישובים לא מוכרים בנגב" )משאלי, לנאדו ושוהם-ורדי, 2007(; "פערים חברתיים-כלכליים בתמותה בישראל: שינויים על פני זמן" )מנור, איזנב ופלטיאל, 2007(; "שימוש בשירותי בריאות למניעה ראשונית של מחלות לב וכלי-דם ומודעות לגורמי סיכון למחלות אלה במגזר היהודי והערבי בישראל" )קלטר-ליבוביץ ואחרים, 2007(; "דפוסי שימוש בשירותי בריאות של משפחות בדואיות עם תינוקות עם צרכים מיוחדים" )שוהם-ורדי, לנאדו, כהן, בלמקר ומרקס, 2010(; "פערים תרבותיים באיכות הטיפול של חולים אונקולוגים בשחרור מאשפוז" )ריאן, 2010(; "הקשר בין מאפיינים משפחתיים וסוציו-דמוגרפים לבין דיכאון לאחר לידה בקרב נשים בדואיות בנגב" )אלפיומי- זיאדנה, 2011(; "תרומת הבושה והאשמה בהתמודדות עם אירוע לב בקרב יהודים וערבים בישראל" )הלינגר, 2011(; "חלוקת תפקידים בין-מגדרית בנושא בריאות המשפחה בקרב יהודים ובדואים-מחקר חלוץ- פיתוח כלי הערכה" )אבו-ג'עפר, ואחרים, 2011(; "דפוסי שימוש בשירותי בריאות של משפחות בדואיות עם תינוקות עם צרכים מיוחדים" )מחקר המשך( )שוהם-ורדי ואחרים, 2011(. 20 למשל: "בשטח הפקר- הבריאות בכפרים הבלתי מוכרים בנגב" )אלמי, 2003(; "נשק המים- מים, המדינה והכפרים הבלתי מוכרים בנגב" )אלמי, 2006 א(; "אנא הונא- נשים והזכות לבריאות בכפרים הבלתי מוכרים בנגב" )גוטליב, 2008(; "יוצאים ידי חובה- אפליית הכפרים הבלתי מוכרים בשרותי הרפואה" )עבאס, 2009(; "נידונים לחושך: סוגיית החשמל והחולים הכרוניים בכפרים הבלתי מוכרים בנגב" )עבאס ואלון, 2009(. טקסטים אלו לא רק שעוסקים באוכלוסייה שלרוב נעדרת מהשיחים על אי-שוויון בישראל אלא שהם מרחיבים את העיסוק באי-שוויון בשירותי בריאות להיבטים נוספים הקשורים בסביבה ובגורמים חברתיים דוגמת מים, חשמל, ניידות ועוד. במקביל, מתפרסמים טקסטים נוספים אודות אי-שוויון בין יהודים לערבים בישראל. למשל: "רפואה תחת אש-אוקטובר 2000" )זיו, 2000(; "מערכת הבריאות בישראל: מעגלי הכלה והדרה" )רופאים לזכויות אדם, 2007 ב(; "הזכות לבריאות בקרב ערבים פלסטינים בישראל- מבט משווה: דוח לרגל יום הבריאות העולמי" )אבני, 2008(; "הפרדה במרחב, אפליה בבריאות: ישראל 2009" )רופאים לזכויות אדם, 2009 ב(. 125

126 "... דו"ח זה עוסק בשאלה כיצד קשורה ההפרדה הגיאוגרפית, שחלקה מתקיים בהתאמה להפרדה אתנית ו/או כלכלית,באפליה בנגישות לשירותי בריאות. כדרכה, רופאים לזכויות אדם )רל"א( בוחנת את אי-השוויון בחברה הישראלית דרך הפרספקטיבה של הבריאות, אך הוא ודאי משקף אי-שוויון בשאר התחומים כחינוך ומצב חברתי-כלכלי. ללא קשר לסיבת ההפרדה מתוך רצון או אילוץ, מתוך הכוונת המדינה )למשל, הפניית עולים( או בחירה חופשית מרגע שזו מתקיימת יש לשאול: כיצד אם בכלל מתייחסת המדינה להפרדה זו בתכננה את הנגישות לשירותי בריאות, האם היא שמה לעצמה כמטרה אופרטיבית מוצהרת לסגור/לצמצם את הפערים, או שמא מדיניותה מביאה להרחבתם?... הדו"ח סוקר אם כן, לא רק את אלו המופרדים גיאוגרפית אלא את אלו שלהפרדתם זו מצטרפות הגבלות קשות על הניידות, אשר מוסיפות לפגיעה ביכולתם לקבל שירותי בריאות הולמים. הדו"ח חושף את העובדה כי בעוד הממשלה אינה שמה לעצמה למטרה את סגירת )או אפילו צמצום( הפערים בנגישות לבריאות בין פריפריה למרכז, ובודאי שלא באשר למיעוט הערבי בישראל, הרי שבמקרים אחרים: כפרים בלתי מוכרים בנגב, כלואים, פלסטינים בשטחים הכבושים, ומבקשי מקלט היא אף נוקטת פעולות יזומות המערימות מכשולים על הנגישות. הדו"ח סוקר תחילה את הקבוצות המתגוררת בתוך הקו הירוק כאשר הכלואים מחד הנתונים לאחריות מלאה של המדינה והפלסטינים מאידך, משמשים כמקרי קצה המלמדים רבות על שימושה של המדינה במרחב כדרך להדרה מהזכות לבריאות..." )רופאים לזכויות אדם, 2009 ב( גם באגודה לזכויות האזרח ניתן למצוא טקסטים רבים העוסקים בהיבטים אתנו- 21 לאומיים של אי-שוויון בבריאות. כפי שניתן להתרשם, האגודה לזכויות האזרח עוסקת בפערים בשירותי בריאות בין יהודים לערבים אך גם בהיבטים הקשורים בסביבה, חשמל מים וכדומה. גם היא, בדומה לרופאים לזכויות אדם, מרחיבה את ההתייחסות לאוכלוסיות נוספות שלרוב 21 למשל: "משרד הבריאות מסרב להקים מרפאות בכפרים הבדואיים הבלתי מוכרים בנגב" )האגודה לזכויות האזרח, 2000 ב(; "צה"ל מונע אספקת מים לכפר בית פוריק שבאזור שכם" )האגודה לזכויות האזרח, 2001 ד(; "חמש תחנות טיפות חלב נוספות תיפתחנה במזרח ירושלים" )האגודה לזכויות האזרח, 2001 ג(; "צו על תנאי בעתירת האגודה בדרישה להקמת מרפאות בכפרים הבלתי מוכרים" )האגודה לזכויות האזרח, 2001 ה(; "אלפי תינוקות במזרח ירושלים אינם מקבלים טיפול רפואי בתחנות טיפות חלב" )האגודה לזכויות האזרח, 2001 א(; "זכויות תושבי ירושלים המזרחית: שירותי רפואת חירום" )האגודה לזכויות האזרח,, 2002 ג(; "צמא בכפרי הבדואים בנגב; ב תצא לנגב שיירת מים" )האגודה לזכויות האזרח, 2002 ב(; "עדיין אין מרפאות במרבית היישובים הבדואים הלא מוכרים" האגודה לזכויות האזרח, 2003 ב(; "לחבר את ביתה של ילדה חולת סרטן לרשת החשמל" )האגודה לזכויות האזרח, 2005(; "הקמת מרפאות בכפרים הבדואים הבלתי-מוכרים בנגב" )האגודה לזכויות האזרח,, 2006 ב(; "לפתוח את המעברים לעזה לאספקה סדירה של מזון ומוצרים חיוניים" )האגודה לזכויות האזרח, 2006 א(; "עתירה: לחבר לרשת החשמל מרפאות בכפרים בדואים בלתי מוכרים בנגב" )האגודה לזכויות האזרח, 2007 ה(; "רשויות המדינה מפקירות אלפי אזרחים לסכנה של חומר מסוכן ברמת חובב" )האגודה לזכויות האזרח, 2007 ג(; "להעניק ביטוח רפואי לבן זוגו הזר של ישראלי המועסק בחו"ל )האגודה לזכויות האזרח, 2007 ב(; "לחבר לחשמל את ביתה של פעוטה חולת סרטן המתגוררת בכפר לא מוכר בנגב" ) 2008 א(; "להקים מרפאה בכפר הבדואי תל אלמלח" )האגודה לזכויות האזרח, 2008 ב(; "למצוא פתרון שיאפשר אספקת מים סדירה לתושבי ירושלים המזרחית" )האגודה לזכויות האזרח, 2008 ג(; "התמוטטות מערכת הביוב בראס חמיס" )האגודה לזכויות האזרח, 2009 ב(; "מסדרון הומניטארי" על פי ישראל אין מים, אין חשמל, ביוב זורם ברחובות )האגודה לזכויות האזרח, 2009 ו(; "לחבר לחשמל מרפאות בכפרים הבלתי מוכרים בנגב" )האגודה לזכויות האזרח, 2009 ה(; "בניגוד לטענות העירייה: המשרד להגנת הסביבה נגד מיקום בי"ס ליד מפעל מזהם" ))האגודה לזכויות האזרח, 2009 ג(; "האגודה למשרד הבריאות: להסדיר את פינוי החירום הרפואי בירושלים המזרחית" ))האגודה לזכויות האזרח, 2010(. 126

127 נמצאות מתחת ל"רדאר" דוגמת תושבי מזרח ירושלים ולאוכלוסיות שלרוב כלל לא נכללות בעיסוק באי-שוויון בישראל שכן אינן זכאיות לביטוח בריאות ממלכתי, מעמד אזרחי ותושבים פלסטינים בשטחים הכבושים. דוגמת תושבים חסרי טקסט נוסף הראוי להזכיר בהקשר לממד האתנו-לאומי של הפערים עוסק ב"סגירת פערים בבריאות עבור האוכלוסיה הבדואית בנגב" )משרד הבריאות, 1993(. מדובר במכתב שיצא בשנת 1993 מטעמה של ד"ר אילנה בלמקר, רופאת מחוז דרום במשרד הבריאות דאז, לח"כ נואף מצאלחה, סגן שר הבריאות בזמנו, בבקשה לתקצב תוכנית לאומית לצורך סגירת פערים בין הבדואים ליהודים בנגב, בתחומי הכיסוי החיסוני, הרפואה המונעת, הטיפול בנשים הרות בסיכון גבוה, החינוך לבריאות, התברואה, הטיפול במכורים לסמים והטיפול בתחום רפואת השן )בלמקר, 1993(. המסמך המקיף עשרות עמודים, מתרכז בעיקר בשירותי בריאות, מניעה, חינוך וקידום בריאות, אף כי אחת ההמלצות במסגרת התוכנית עוסקת בשיפור התשתית התברואתית בכפרים ומבקשת להקים מערכת מרכזית בכל ישוב לאיסוף, טיהור וסילוק שפכים. קרי, הפוקוס הוא על התנהגויות בריאות ואורח חיים ופחות על היצרנים המבניים של אי-השוויון. יתכן והשיח של לשכות הבריאות והנפות האזוריות של משרד הבריאות, שפגשו בפערים ואי-השוויון בבריאות יום ביומו לאורך השנים, מתייחס גם לנושא האתנו-לאומי של אי-שוויון, אף כי אין תיעוד רב לנושא. ככל הנראה עיסוק בממד זה של אי-שוויון נכח ברמה האזורית ופחות ברמת מטה משרד הבריאות. אך ראוי לשים סימן שאלה גם ביחס למידת הדומיננטיות של הנוכחות של הממד האתנו-לאומי של שוויון ברמת הלשכות האזוריות של משרד הבריאות. עובד לשעבר של משרד הבריאות, מתאר כיצד בתקופה בה עבד בנפת עכו של משרד הבריאות, פגש בביטויים של אי-שוויון בעבודתו ביום יום אך כיצד הנושא בכל זאת זכה למקום שולי בשיח ואף להדרה מכוונת שלו: " sewage was flowing in the streets So I had all kinds of programs, suggestions, how to go about it. Well, I mean this was just an example of the issues that I raised. Dr the sweetest person, a really nice woman and very committed to Public Health and so on we understood each other. She wrote me these couple of pages "the historical background and its takes time". You know, all of this standard delay she said historical issues, you know the "Yeshov", the "Histadrot" and so why should the Arabs that kind of argument and then so this was really a disappointment. Here was my idol, saying things that don t make sense, intellectually, from a public health point of view Eventually, Yom Haadama occurred and this occurred in my three villages that I dedicated myself to. And so I submitted my resignation to the minister of health " )ראיון מספר ) 9 127

128 בהמשך הוא מתאר כיצד גם כאשר מטה המשרד סימן יעדים לאומיים לבריאות, למשל בתחום תמותת התינוקות, ואף כאשר הבריאות של התושבים הערבים היתה במוקד, לא זאת בלבד שאי-השוויון לא היה במרכז אלא שהשיח של משרד הבריאות אף הנציח אותו:,(לשכות בריאות, ש.א) " And so, the directive that came to the Leshacot gave a listing of all the villages, Arab and Jewish, all the communities In Nafat Akko, that s my share, and each with it's individual infant mortality (rate,.(ש.א And ones that were marked in red or underline or whatever, were identified as the points where we have to focus. Any child that died from these communities which are higher then cut off line of infant mortality, they set a cut off line, then we have to investigate that individual case and see, propose how do we how could we have prevented that thing. That s the instruction But when you look at it, the cut off line was like 24 for the Arabs and 10 for the Jews. I tried to raise it but )ראיון מספר nobody really seemed to find that unusual " ) 9 טקסטים אלו העוסקים בממדים האתנו-לאומיים של אי-שוויון בבריאות שוליים, גם ביחס לכלל הטקסטים על אי-שוויון מקרב השחקנים הרבים הפועלים במערכת הבריאות, וגם בתוך הארגונים שכן עוסקים בכך. קרי, גם ביחס לטקסטים הרבים שמייצרים הארגונים החברתיים שתוארו מעלה, הטקסטים העוסקים בממד האתנו-לאומי אינם דומיננטיים. ראוי לציין ממדים נוספים המוזכרים בשולי הדברים, בחלק מועט של הטקסטים, מהם- מוצא, תעסוקה, תנאי עבודה, דיור, תנאים סביבתיים, פערים יחסיים בהכנסה, יחסי כח ונגישות למקורות השפעה פוליטית וכדומה. מבחינת הגורמים המבניים המייצרים פערים, כמאפייניה של המערכת הפוליטית והמדיניות הממשלתית )מדיניות אגלטרית לעומת מדיניות ניאו-ליברלית(, שוק העבודה, מערכת הביטחון הסוציאלי, כוחם ומאפייניהם של איגודי עובדים בחברה הישראלית ומשתנים אחרים שנמצאו כמשפיעים על פערים בבריאות בספרות המחקרית )2006 al,,)navarro et אלו לרוב נעדרים מהשיח. ייחודי בנוף הטקסטים בהקשר לכך הוא טקסט של משרד הבריאות משנת 2002 המתפרסם במסגרת הזמנה לכנס המחלקה לחינוך וקידום בריאות בשירותי בריאות הציבור של משרד הבריאות בשנת עורכת המחלקה לחינוך וקידום בריאות במשרד הבריאות כנס שעסק ב"אמנת אוטווה והגורמים החברתיים המשפיעים על בריאות". מוקד הכנס עסק ב"דיון בגורמים חברתיים המשפיעים על בריאות" ובמסגרת ההזמנה מופיע טקסט המתייחס לממדים הגשמיים-חברתיים-כלכליים לצד הממדים הפוליטיים של בריאות. בטקסט נכתב כי "שיפור הבריאות מצריך קיום יסוד איתן של תנאים מוקדמים בסיסיים: שלום הגנה- חינוך- מזון- הכנסה- מערכת אקולוגית יציבה- משאבים בני קיום- צדק חברתי- שוויון" )משרד הבריאות, :)

129 עובדת לשעבר במשרד הבריאות מתארת את הניסיון למקם את הדיון בבריאות בהקשר הרחב, החברתי-כלכלי, אך גם הפוליטי, נוכח האינתיפאדה השנייה שהתרחשה ברקע הכנס בתקופה זו: "... אנחנו קישרנו כי היה קשה. תראי, אנחנו עשינו, אני זוכרת את הכנס שעשינו ב- 99, ב- 99 היתה לנו אופטימיות ועוד אורחים שבאו מחו"ל לקחנו אותם ליריחו, והם קנו דגלי פלשתין ואנחנו כולנו חשבנו שהולך להיות פה גן עדן... ]אבל היה, ש.א[ קטסטרופה ואנשים התפוצצו, ואנשים... ואיכשהו לא יכולנו לעשות כנס כזה אופטימי שהכל סבבה... אבל נזכרתי אחרי הכנס שלכם, מה היה השיר שניגנתי... כשאנשים נכנסו שמנו עם רמקולים וזה היה Revolution של טרייסי צ'פמן..." )ראיון מספר 30( כאמור, טקסט זה נדיר בנוף השיחים אודות אי-שוויון בבריאות, במובן זה שהוא בודד בהצביעו על הקונטקסט הפוליטי והגיאופוליטי של אי-שוויון בבריאות. סיכום הפרק תיאר את הממדים העיקריים של אי-שוויון בבריאות בישראל, כפי שהם באים לידי ביטוי בקרב השחקנים השונים. אף כי ניכרת שונות בדגשים שמייחסים שחקנים שונים לממדים של אי- שוויון, מספר ממדים מקבלים בולטות בשיח והופכים "לפנים" של אי-שוויון בבריאות בישראל. אי-שוויון בבריאות בישראל מתעצב כבעיה של פריפריה-מרכז, עני-עשיר, וציבורי-פרטי. דומיננטיות זו לצד השוליות של הממדים הנוספים של אי-שוויון מעמד חברתי כלכלי, אתנו- לאומיות והקונטקסט הפוליטי והגיאופוליטי של אי-שוויון בבריאות- מייצרים את הגבולות של מהי בעיית אי-השוויון בבריאות. 129